Úlceras de pressão: recomendações para o seu tratamento
  |  Partilhar:

O objectivo do Painel consultivo Europeu para a Úlcera de Pressão (EPUAP) consiste em proporcionar alívio às pessoas que sofrem ou que estão em risco de sofrer de úlceras de pressão, particularmente através da pesquisa e da educação do público.

 

Definição

Uma úlcera de pressão é uma lesão localizada na pele e tecidos subjacentes, causada por pressão, torsão ou deslizamento, fricção e/ou uma combinação destes. Esta é uma definição de trabalho. Estão em desenvolvimento novas teorias mas são necessários mais estudos para que possam ser incluídas numa definição aceite.

 

Classificação

Grau 1: Eritema não branqueável de pele intacta. Factores como a descoloração da pele, calor, edema ou dureza podem também ser considerados indicadores, especialmente em indivíduos com pele mais escura.

 

Grau 2: Perda parcial da pele que envolve a epiderme, a derme ou ambas. A úlcera é superficial e apresenta-se clinicamente como uma abrasão ou flictena.  

 

Grau 3: Perda da espessura total da pele podendo incluir lesões ou mesmo necrose do tecido subcutâneo com extensão até à fascia subjacente mas sem a atingir totalmente.  

 

Grau 4: Destruição extensa, necrose dos tecidos, ou lesão muscular, óssea ou das estruturas de apoio com ou sem perda da espessura total da pele.

 

Recomendações

Estas recomendações baseiam-se nas seguintes evidências:

(A) Evidência baseada nos resultados de dois ou mais ensaios clínicos controlados e aleatórios, em úlceras de pressão em seres humanos.  

(B) Evidência baseada nos resultados de dois ou mais ensaios clínicos controlados, em úlceras de pressão em seres humanos ou, se for apropriado, os resultados de dois ou mais ensaios clínicos controlados em modelos animais que proporcionam um suporte científico indirecto.  

(C) Este nível de evidência requer um ou mais dos seguintes parâmetros:  

1. Resultados de um ensaio controlado;  

2. Resultados de ao menos duas séries de casos/estudos descritivos sobre úlceras de pressão em seres humanos;  

3. Opinião de profissionais reconhecidos como especialistas.

 

Avaliação global

Avaliar a úlcera de pressão Avaliar inicialmente a(s) úlcera(s) de pressão em termos de localização, grau, tamanho, leito da ferida, exsudado, dores e estado da pele circundante. Ter os devidos cuidados para identificar deslocação de planos de tecidos e formação de fístulas. Reavaliar as úlceras de pressão se possível diariamente, ou, pelo menos semanalmente. Se as condições do doente ou da ferida se deteriorarem, reavaliar o plano de tratamento assim que se observarem os sinais de deterioração.  

 

História clínica e observação  

Efectuar uma história clínica e uma observação completas, uma vez que a úlcera de pressão deve ser avaliada no contexto físico e psicossocial global do doente. Deste modo será possível satisfazer as necessidades identificadas.

 

Avaliação das complicações

 

Avaliação e tratamento nutricional

Assegurar um regime alimentar adequado para prevenir a desnutrição na medida em que for compatível com a vontade ou condições do indivíduo.

 

Avaliação e tratamento da dor

Avaliar todos os doentes no que se refere à dor relacionada com a úlcera de pressão ou o seu tratamento e efectuar o respectivo registo. Tratar a dor eliminando ou controlando a sua origem (por exemplo: cobrindo as feridas, ajustando as superfícies de apoio, reposicionando o doente). Utilizar fármacos ou outros métodos de alívio da dor conforme necessário e adequado. Recorrer a um especialista se necessário.  

 

Avaliação e tratamento psicossocial

Avaliar os recursos (por exemplo disponibilidade e capacidade dos prestadores de cuidados, situação domiciliária, equipamento, preferências individuais) dos doentes com úlceras de pressão tratados no domicílio.

 

Gestão da pressão exercida sobre os tecidos

A pressão exercida sobre os tecidos pode ser gerida de diversas formas nomeadamente:  

1) posicionando o doente manualmente;  

2) recorrendo a equipamento especializado, devendo abranger as 24 horas do dia quer o doente esteja acamado, quer sentado numa cadeira. Os períodos de imobilização na cadeira devem ser limitados a duas horas no máximo, de cada vez, a não ser que existam impedimentos de ordem clínica.  

Após a avaliação do doente e da úlcera de pressão, deve ser criado um plano de cuidados em conformidade com o objectivo geral de tratamento. Sempre que possível, evitar posicionar o doente directamente sobre a úlcera de pressão ou proeminências ósseas, excepto se for contraindicado pelos respectivos objectivos gerais do tratamento. Neste caso, devem ser utilizados dispositivos adequados de alívio de pressão (p.ex. de pressão alternada).

 

 

Utilização de dispositivos para prevenção de úlceras de pressão

Não existe uma definição aceite dos termos: alívio - redução - redistribuição da pressão. Para simplificar, será utilizado o termo dispositivo de prevenção da úlcera de pressão. Ao posicionar o doente ou seleccionar o material, deve entrar-se em conta com factores como alinhamento postural, distribuição de peso, equilíbrio, e redução de risco. Isto é particularmente importante no caso da posição sentada, tanto na cama como na cadeira.

 

Posicionar ou, se possível, ensinar o doente a posicionar-se com uma determinada frequência de forma a redistribuir a pressão. Existem vários dispositivos para prevenção das úlceras de pressão que podem ser benéficos mas são diminutas as informações sobre os seus resultados e a sua relação custo/benefício.

 

É necessário criar normas europeias e internacionais para reger estes dispositivos semelhantes às existentes em alguns países.

 

Tratamento da ferida

O desbridamento é definido como a remoção do tecido desvitalizador da ferida. A necessidade da sua remoção fundamenta-se na necessidade de:  

- remover um meio favorável à infecção;  

- facilitar a cicatrização;  

- permitir avaliar a profundidade da ferida.  

 

Remover o tecido desvitalizado das úlceras de pressão quando adequado às condições e de acordo com os objectivos do doente. Nos doentes em fase terminal, ter em consideração a sua qualidade de vida global ao decidir a necessidade e a forma de desbridamento. Quando não houver urgência clínica na drenagem ou remoção do tecido desvitalizador, podem ser utlizadas técnicas de desbridamento cirúrgico, enzimático e/ou autolítico. Se existir uma necessidade urgente de desbridamento, como é o caso da sépsis ou celulite progressiva, deve ser feito o desbridamento cirúrgico*. Este deve ser efectuado por um profissional especializador. Os métodos de desbridamento incluem o cirúrgico, enzimático, autolítico, larvas ou uma combinação destes. O tecido necrosado seco não precisa de ser desbridado se não houver edema, eritema, flutuação ou drenagem. Este tecido pode ser removido com pensos que criam um ambiente húmido para faborecer a autólise: é o caso dos hidrogéis ou hidrocolóides. Estas feridas devem ser avaliadas diariamente para monitorizar as complicações que possam tornar necessário o desbridamento.(C)  

Deve evitar-se ou tratar-se a dor associada ao desbridamento cirúrgico.

 

* Os métodos cirúrgicos incluem tanto o desbridamento com uma tesoura e bisturi efectuado por um enfermeiro especializado, no local onde o doente se encontra, como o desbridamento cirúrgico efectuado por um cirurgião, no bloco operatório.

 

Limpeza da ferida

Quando necessário, limpar a ferida com soro fisiológico ou água corrente potável. Limpar ou irrigar a ferida com uma força mecânica mínima. O chuveiro será adequado. A irrigação pode ser útil na limpeza de feridas com cavidades. Não utilizar anti-sépticos para limpar as feridas. O seu uso poderá ser considerado quando for necessário um controlo da carga bacteriana (após avaliação clínica). Os anti-sépticos só devem ser usados durante um período de tempo muito limitado até a ferida estar limpa e estar reduzida a inflamação circundante.

 

Pensos

Utilizar um penso que mantenha um ambiente húmido no interface ferida/penso. Determinar as condições da ferida e estabelecer os objectivos de tratamento antes de seleccionar o penso - p.ex. grau, leito da ferida, infecção, nível de exsudado, dor, pele circundante, posição e preferências do doente. Os pensos devem ser mantidos tanto tempo quanto clinicamente adequado, e de acordo com as indicações do fabricante. A remoção frequente pode provocar lesões no leito da ferida. Os pensos que podem endurecer não devem ser utilizados pois podem provocar lesões por pressão. Os pensos podem ter de ser removidos diariamente para assegurar que não há agravamento da ferida devido a um inadequado alívio de pressão. Se houver extravasamento ou repassamento do penso verifica-se uma quebra da barreira contra a contaminação externa, pelo que o penso deve ser mudado de imediato. Se a situação se repetir muitas vezes poderá ser necessário reconsiderar a opção de penso. O uso de protocolos de tratamento de feridas, baseados em evidências, evitará mudanças de pensos desnecessárias. A observação regular demonstrará a evolução da cicatrização e indicará a necessidade de alterar os objectivos de tratamento.

 

Tratamento da colonização e infecção bacterianas

 

Colonização e infecção da úlcera de pressão

Para reduzir o risco de infecção e optimizar o processo de cicatrização da ferida, lavar as mãos, limpar e desbridar a ferida. Na presença de material purulento ou odor desagradável será necessário fazer limpezas mais frequentes e, possívelmente, desbridamento. Todas as úlceras de pressão estão colonizadas. Como tal, não vale a pena fazer, por rotina, colheitas com zaragatoa para estudo bacteriológico. Este só deve ser efectuado se houver sinais clínicos de infecção. Procurar o conselho do patologista/microbiologista.

 

 

Quando houver sinais clínicos de infecção que não respondem ao tratamento devem ser efectuados exames radiológicos para excluir osteomielite ou infecção articular. Instituir, quando adequado, uma antibioticoterapia sistémica nos doentes com bacteriémia, sépsis, celulite progressiva ou osteomielite. Os antibióticos sistémicos não são necessários no caso das úlceras de pressão que apresentem apenas sinais clínicos de infecção local. Proteger as úlceras de pressão de fontes exógenas de contaminação (p.ex. fezes).  

 

Controlo de Infecção

Ao tratar as úlceras de pressão cumprir as precauções para fluídos corporais ou um sistema equivalente, adequado a situação de prestação de cuidados e do doente. Utilizar luvas limpas para cada doente. Ao tratar várias úlceras no mesmo doente, tratar a úlcera mais contaminada em último lugar (p.ex. na região peri-anal). Remover as luvas e lavar as mãos entre doentes. No desbridamento de úlceras de pressão, utilizar instrumentos estéreis.

 

Terapias associadas

Estas terapias incluem a electroterapia e a irradiação por laser a baixa potência. Contudo, até ao momento, não foram concluídos estudos suficientes para se poder recomendar o ser uso generalizado.  

 

Fonte: EUROPEAN PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL (EPUAP).

 

O objectivo do Painel consultivo Europeu para a Úlcera de Pressão (EPUAP) consiste em proporcionar alívio às pessoas que sofrem ou que estão em risco de sofrer de úlceras de pressão, particularmente através da pesquisa e da educação do público.



Partilhar: