Síndrome de Asperger

Artigo de:

Dr. Pedro Silva Carvalho - Psiquiatra - e Dra. Manuela Araújo - Interna Complementar Pedopsiquiatria- 23-Jun-2009

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O que é?

A síndrome de Asperger (SA) é uma perturbação global do desenvolvimento, de etiologia ainda desconhecida, cujas principais características são: deficiente aquisição de competências sociais (causadora de comportamentos desadequados e de uma grande dificuldade nas relações interpessoais); inteligência normal ou acima da média com fraca coordenação e percepção grafo-espacial; interesses restritos ou preocupações obsessivas. Os sintomas tornam-se evidentes a partir do 3º ano de vida.

 

Foi descrito pela primeira vez em 1944 por Hans Asperger, pediatra vienense. Asperger considerava a síndrome que havia observado como uma perturbação da personalidade, denominando-a de “psicopatia autística”. De acordo com as suas observações, os indivíduos com esta perturbação começavam a falar aproximadamente na mesma altura que as crianças sem a doença, adquirindo um controlo completo da gramática mais cedo ou mais tarde, mas mantendo muitas vezes dificuldades na utilização de pronomes. O conteúdo do discurso era muitas vezes anormal ou pedante, consistindo em longas considerações sobre algum assunto especial. Algumas palavras ou frases eram repetidas de modo estereotipado. Outras características descritas por Asperger incluíam a dificuldade na interacção social, ignorando regras ou códigos de conduta e mostrando dificuldade em entender o sentimento alheio ou as consequências dos seus actos. A par de tudo isto, muitos apresentavam capacidades excelentes de pensamento abstracto, sendo alguns deles detentores de originalidade e criatividade em áreas restritas.

 

No entanto, só em 1981 foi esta perturbação referida na literatura inglesa, quando Lorna Wing publicou um artigo muito influente, no qual descreve uma série de casos clínicos. Wing observou que, da sua amostra de 34 doentes, metade tinha começado a falar tarde. Muitos deles tinham uma história parca em comportamentos comunicativos na infância e excelentes capacidades ao nível da memória. Wing usou pela primeira vez o termo “síndrome de Asperger”, sugerindo que este fosse considerado parte do espectro autista, acreditando tratar-se de uma forma ligeira de autismo em crianças inteligentes.
 

Em 1983, Wing enuncia as principais características do SA:
 

• falta de empatia;
• interacção social unidireccional, ingénua e inapropriada;
• pouca ou nenhuma capacidade de criar amizades;
• discurso repetitivo e pedante;
• parca comunicação não verbal;
• interesse intenso em determinados assuntos;
• movimentos pouco coordenados e posturas estranhas.

 

A partir dos anos 90, a síndrome de Asperger ganha notoriedade, integrando a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – 10ª Revisão (ICD-10) e o Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais – IV (DSM-IV).

 

Actualmente, o ponto de vista mais prevalente é o de considerar a síndrome de Asperger como uma variante do autismo e uma Perturbação Global Invasiva do Desenvolvimento. Alguns autores insistem na classificação da síndrome de Asperger como entidade nosológica distinta dentro do grupo das Perturbações Globais do Desenvolvimento, enquanto outros continuam a defender que deve ser considerado um autismo de “alto funcionamento”.
 

Em termos epidemiológicos, verificam-se discrepâncias nos valores de prevalência encontrados na literatura, o que se relaciona com a utilização de diferentes critérios diagnósticos. Um estudo epidemiológico determinou uma prevalência de 3,6 por 1.000 crianças com um ratio masculino:feminino de 4:1. Noutra publicação, a prevalência mencionada, incluindo casos prováveis de diagnóstico, era de 7,1 por 1.000 crianças, com um ratio masculino:feminino de 2,3:1; quando se aplicava de forma rigorosa os critérios dos manuais internacionais, o valor diminuía drasticamente: 1 para 10.000 crianças, com uma predominância masculina de 9:1. Alguns autores concluem que o SA é 5 vezes mais comum que o autismo clássico. Ao longo das últimas décadas, os estudos epidemiológicos publicados têm vindo a denotar um marcado aumento na prevalência estimada quer de autismo clássico, quer de outras patologias do espectro autista.

 

Sinais e sintomas

 

A mais óbvia característica da síndrome de Asperger e a que faz estas crianças tão fascinantes é sua peculiar área de interesse especial. Em contraste com o autismo infantil, onde os interesses são mais provavelmente por objectos, na SA os interesses são mais frequentemente por áreas intelectuais específicas. Muitas vezes, estas crianças mostram, em idade pré-escolar, um interesse obsessivo por uma área como matemática, aspectos da ciência, leitura (alguns têm história de hiperlexia) ou algum aspecto de história ou geografia, querendo aprender tudo que for possível sobre o tema e tendendo para insistir nisso em conversas e jogos. Curiosamente, voltando à descrição original de Asperger em 1944, a área de transportes tem parecido ser de especial fascínio (ele descreveu crianças que memorizavam as linhas de eléctrico de Viena). Em muitos casos, as áreas de interesse especial mudam com o tempo, sendo uma preocupação substituída por outra. Em algumas crianças, no entanto, os interesses podem persistir até à fase adulta, havendo muitos casos em que estes fascínios formaram a base para carreiras profissionais.
 

A outra característica fundamental da síndrome é a deficiente socialização. Embora frequentemente os pais e professores descrevam estas crianças como estando “no seu próprio mundo”, raramente elas são distantes como as crianças com autismo. De facto, muitas crianças expressam o desejo de viver em sociedade e de ter amigos. Mostram-se, com frequência, profundamente frustradas e desapontadas com as suas dificuldades sociais. O seu problema não é propriamente a falta de interacção, mas a falta de efectividade nas interacções. Eles parecem ter dificuldade em apre(e)nder regras e códigos de conduta. Gillberg descreveu isso como uma “desordem de empatia”, a inabilidade de efectivamente “ler” as necessidades e perspectivas dos outros e responder apropriadamente. Como resultado, tendem a interpretar erradamente as situações sociais e as suas respostas são muitas vezes consideradas estranhas.
 

Embora a linguagem “normal” seja uma característica que distingue a SA de outras perturbações globais do desenvolvimento, há algumas diferenças observáveis na forma como essas crianças usam a linguagem. Aspectos da linguagem falada, como volume, entoação e velocidade, são amiudadamente diferentes, soando por vezes formais ou pedantes. Expressões idiomáticas e gírias não são usadas ou são usadas erroneamente, tudo é interpretado de forma literal. A compreensão da linguagem tende para o concreto, aumentando as dificuldades quando a linguagem se torna mais abstracta. A comunicação efectiva é quase sempre fraca, uma vez que os discursos tendem a ser unidireccionais, revertendo para áreas de interesse especial e havendo dificuldade de sustentar o "dar e receber" das conversas. Muitos têm dificuldades na utilização do humor, particularmente com trocadilhos ou jogos de palavras. Alguns tendem a ser hiperverbais, não entendendo que isso interfere com as suas interacções com os outros, afastando-os. São também frequentes dificuldades na metacomunicação, nomeadamente na utilização dos pronomes, havendo trocas entre o “eu” e o “tu”. Relativamente à história inicial da linguagem destas crianças não há padrões simples: algumas delas atingem normalmente, e às vezes até prematuramente, os marcos, enquanto outras mostram claros atrasos na fala com rápida recuperação da linguagem quando começa a fase escolar.
 

Um grande número (num estudo estima-se que cerca de 50%) de crianças com a perturbação alcança a idade adulta sem nunca ter sido avaliado, diagnosticado ou tratado, o que leva a apresentações psicopatológicas no adulto que colocam algumas dificuldades diagnósticas, até porque a progressão do quadro não é homogénea. Frequentemente, o primeiro contacto com a psiquiatria faz-se numa fase tardia e em consulta de psiquiatria geral. São, muitas vezes, adultos com padrões de interesse restritos, com rotinas quotidianas rígidas e actividades repetitivas. O seu leque de relações sociais é pobre, podendo existir interesse na constituição de relações íntimas que, maioritariamente, não se concretizam por dificuldades de interacção e de compreensão do outro, com pouca reciprocidade afectiva. Apresentam um círculo de relacionamentos pouco profundos, unilaterais, distantes. Também se verificam alterações a nível da linguagem, com discrepâncias entre linguagem verbal e não verbal, discurso unilateral e circunstanciado e, por vezes, com alterações da prosódia, com tom de voz “mecânico”. À semelhança do quadro na infância, os adultos apresentam também um nível cognitivo caracteristicamente normal ou superior à média. São, por vezes, notórias aptidões especiais (“savant”), frequentemente no que respeita a capacidades de memória de repetição e memória visual (“fotográfica”). Da associação destas capacidades de memória a interesses de características obsessivas pode resultar um conhecimento invulgar em determinadas áreas, o que acaba por contribuir para a “excentricidade” que quase unanimemente é a avaliação que deles é feita.

 

Diagnóstico

O diagnóstico da síndrome de Asperger é eminentemente clínico, sendo fulcral uma avaliação por médico especializado e experiente na examinação de crianças com alterações de comportamento e/ou desenvolvimento, contemplando a colheita de história médica e psiquiátrica completas, exame físico e exame do estado mental, adquirindo particular relevância a história do desenvolvimento do doente. Para tal, é necessária a avaliação por uma equipa multidisciplinar (que deverá incluir um psicólogo clínico) para estudo adequado das competências cognitivas, funcionais, desenvolvimento psicomotor e eventual patologia co-mórbida. Por vezes, está indicado o recurso a exames auxiliares de diagnóstico (testes de audição e visão, estudos genéticos, EEG, RNM, avaliação psicológica), cuja pertinência se deve avaliar caso a caso.

 

Como ferramenta auxiliar na avaliação clínica são utilizadas algumas escalas diagnósticas: The Asperger Syndrome Diagnostic Interview (ASDI); Autism Spectrum Screening Questionnaire (ASSQ); Australian Scale for Asperger Syndrome (ASAS); Autism Diagnostic Interview – revised (ADI-R); Autism Spectrum Disorders in Adults Screening Questionnaire (ASDASQ); Autism Diagnostic Interview Revised (ADI-R).

 

Formalmente, o diagnóstico deverá ser baseado nos critérios de diagnóstico segundo o DSM-IV, que se seguem:
 

1. Défice qualitativo da interacção social manifestado por, pelo menos, duas das seguintes características:
• Acentuado défice no uso de múltiplos comportamentos não verbais, tais como: contacto ocular, postura corporal e gestos reguladores da interacção social;
• Incapacidade para desenvolver relações com os pares, adequadas ao nível de desenvolvimento;
• Ausência da tendência espontânea para partilhar com os outros prazeres, interesses ou objectos (por exemplo, não mostrar, trazer ou indicar objectos de interesse);
• Falta de reciprocidade social ou emocional.
 

2. Padrões de comportamento, interesses e actividades restritos, repetitivos e estereotipados, que se manifestam por, pelo menos, uma das seguintes características:
• Preocupação absorvente por um ou mais padrões estereotipados e restritivos de interesses que resultam anormais, quer na intensidade quer no objectivo;
• Adesão, aparentemente inflexível, a rotinas ou rituais específicos não funcionais;
• Maneirismos motores estereotipados e repetitivos (por exemplo, sacudir ou rodar as mãos ou dedos, ou movimentos complexos de todo o corpo);
• Preocupação persistente com partes de objectos.
 

3. A perturbação produz um défice clinicamente significativo da actividade social, laboral ou de outras áreas importantes do funcionamento.
 

4. Não há um atraso geral da linguagem clinicamente significativo (por exemplo, uso de palavras simples aos 2 anos de idade, frases comunicativas aos 3 anos de idade).
 

5. Não há atraso clinicamente significativo no desenvolvimento cognitivo ou no desenvolvimento das aptidões de auto-ajuda próprias da idade, no comportamento adaptativo (distinto da interacção social) e na curiosidade acerca do meio ambiencial durante a infância.
 

6. Não preenche os critérios para outra Perturbação Global do Desenvolvimento ou esquizofrenia.
 


Perante uma suspeita de síndrome de Asperger é essencial realizar o diagnóstico diferencial com: perturbação autista; perturbação desafiadora opositiva; perturbações afectivas; esquizofrenia; personalidade esquizóide ou esquizotípica; perturbação semântica da linguagem.
 

Tratamento

O tratamento da síndrome de Asperger assenta essencialmente em processos psicoterapêuticos individualizados. Ele requer intervenção a diferentes níveis, envolvendo necessariamente apoio psicológico e educacional, que devem ser prestados em colaboração estreita pelos diferentes profissionais (médicos pediatras, pedopsiquiatras, psicólogos, professores regulares e especializados). Este apoio deve incidir nas dificuldades específicas da criança. No entanto, ele deve, de uma maneira geral, incluir as seguintes áreas:

 

- Competências sociais: podem ser trabalhadas utilizando técnicas cognitivo-comportamentais. É essencial que o doente aprenda a abordar socialmente o outro, a iniciar, manter e terminar um contacto, percebendo os objectivos da comunicação. Devem ser desenvolvidas estratégias para lidar com eventuais situações, explicando quais as atitudes e comportamentos a adoptar (utilizando, por exemplo, “histórias sociais”), bem como estratégias para treinar a compreensão e a expressão das emoções.
 

- Linguagem: devem ser trabalhados os aspectos não verbais da linguagem, como a linguagem corporal e expressão facial. É importante treinar competências pragmáticas, explicando a adequação ou não de determinados comentários, e treinar a interpretação do discurso e características do mesmo, como velocidade, volume e entoação.
 

- Interesses e rotinas: o interesse “especial” deve ser abordado numa perspectiva de aplicação construtiva e controlando, quando possível, o tempo que a criança despende com ele. Devem também ser instituídas rotinas (reduzem a ansiedade na criança), valorizando valores como o compromisso e explicando a sua necessidade pragmática.
 

- Motricidade: aspectos da motricidade grosseira (a coordenação dos membros e o equilíbrio na marcha e corrida), e da motricidade fina (a escrita e o desenho), devem ser trabalhados desde cedo para melhorar as competências motoras e impedir agravamento.
 

- Competências cognitivas: a criança deve ser ensinada a compreender a perspectiva e pensamentos do outro, usando, por exemplo, role-plays em que a criança pára antes de agir ou falar para pensar no que o outro vai sentir. A flexibilidade no pensamento deve ser também estimulada, treinando a capacidade de pensar em alternativas e estimulando a imaginação e pensamento criativo. A memória, sobretudo a visual, pode ser aproveitada e estimulada, nomeadamente com diagramas e analogias visuais.
 

- Sensibilidade sensorial: deve-se procurar trabalhar a sensibilidade auditiva, táctil, visual, gustativa e dolorosa.

 

Farmacologicamente, a intervenção deverá ser considerada no tratamento de eventual co-morbilidade e/ou no alívio sintomático (nomeadamente, quadros de ansiedade ou psicopatologia depressiva).

 

O prognóstico é reservado, pois pode implicar graves incapacidades de adaptação social. No entanto, com uma intervenção precoce adequada é possível tornar a vida destas crianças praticamente normal, assegurando uma vida adulta feliz e realizada.
 

Artigo de:

Dr. Pedro Silva Carvalho - Psiquiatra - e Dra. Manuela Araújo - Interna Complementar Pedopsiquiatria- 23-Jun-2009



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