Sarcomas dos adultos

Artigo de:

Dr. António Fontelonga - Internista, Oncologista e Hematologista - 27-Abr-2001

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O que é?

Sarcomas são tumores malignos de células derivadas de uma estrutura embrionária chamada mesoderme. Os sarcomas desenvolvem-se nos tecidos conectivos de suporte extra-esqueléticos: músculos, tendões, tecidos sinoviais peri-articulares, gordura, endotélio dos vasos sanguíneos e canais linfáticos, e o mesotélio dos órgãos viscerais.

 

Estes tumores de origem mesenquimatosa podem ocorrer em qualquer sítio anatómico, mas aparecem com mais frequência nas extremidades (60%).

 

Embora os sarcomas dos tecidos moles sejam heterogéneos, devido à sua origem em diferentes tecidos, partilham certas características comuns patológicas, clínicas e de evolução:

(1) alargamento de uma forma centrífuga;

(2) presença de uma pseudocápsula mesenquimatosa;

(3) disseminação metastática hematogénea, com o pulmão como sítio mais comum;

(4) metástases linfáticas pouco frequentes; e

(5) extensão directa de um compartimento anatómico para outro.

 

Quem é mais atingido?

Os sarcomas dos tecidos moles compreendem cerca de 0.7% de todas as doenças malignas, mas compreendem 6.5% de todas as doenças malignas em crianças com idades abaixo dos 15 anos. A idade média de doentes com sarcomas é de 45 anos. Estes tumores são, pois, predominantes em crianças e adultos jovens, e isto tem óbvias implicações terapêuticas em termos de agressividade da terapêutica curativa. Não hà predilecção sexual. A célula de origem determina a classificação dos sarcomas dos tecidos moles. Técnicas especializadas como a imunohistoquímica, microscopia electrónica, análise citogenética e imunofenótipo, ajudam a categorizar os sarcomas, especialmente quando o diagnóstico morfológico ao microscópio de luz não é claro.

 

Dum ponto de vista patológico, existem dezenas de variedades de sarcomas, mas essa heterogeneidade não prediz o comportamento biológico e, geralmente, não influencia a terapêutica. Os sarcomas são nomeados pelo tecido de origem. Os mais frequentes são os fibrosarcomas, liposarcomas, histiocitomas fibrosos malignos e os sinoviosarcomas. Juntos compreendem cerca de 74% de todos os sarcomas. A seguir, em frequência, surgem os sarcomas dos nervos periféricos, rabdomiosarcomas pleomórficos (mais frequentes em crianças) e o leiomiosarcoma. Existem muitos outros tipos que são raros. O grau de diferenciação celular e a quantidade de necrose no interior do tumor são os factores mais importantes na previsão do comportamento biológico do tumor e na determinação das modalidades terapêuticas.

 

Quais são as causas?

Em animais de laboratório, os sarcomas podem ser causados por agentes víricos e químicos. Nos humanos, os dados etiológicos não são tão claros. Causas putativas incluem herbicidas e conservantes usados na indústria da madeira. Dióxido de tório (Thorotrast), usado antigamente como agente de contraste radiográfico, e cloreto de vinil aumentam a incidência de angiosarcomas hepáticos, e asbestos aumentam a incidência de mesoteliomas. Complicações tardias da radioterapia incluem sarcomas dos ossos e, em menor extensão, sarcomas dos tecidos moles. Os factores genéticos são importantes.

 

Certas doenças hereditárias aumentam o risco de sarcomas dos tecidos moles, incluindo a neurofibromatose, esclerose tuberosa, síndroma de Gardener, e o síndroma de Li-Fraumeni. Numerosas anormalidades cromossómicas têm sido identificadas. A mais importante é a presença de mutações no gene do retinoblastoma, no cromossoma 13, que é um gene supressor de tumores. Quando anormal, predispõe os doentes para o desenvolvimento de certos tumores, incluindo retinoblastomas, osteosarcomas e sarcomas dos tecidos moles.

 

Como prevenir?

O médico deve suspeitar e biopsar:

(1) todas as massas nos tecidos moles;

(2) anormalidades ósseas “de novo”; e

(3) elevações do periósteo com uma lesão óssea aparente. Isto pode permitir o diagnóstico nos estádios precoces I/II, e aumentar as hipóteses de cura.

 

Como se manifestam?

Geralmente, sarcomas são tumores que aparecem “de novo”, e não de tumores benignos pré-existentes. Contudo, ocasionalmente, os sarcomas provêm de formas benignas que degeneram em lesões malignas através de um processo de “de diferenciação”. Os sarcomas são, em regra, muito vasculares e crescem rapidamente, infiltrando-se sem interrupção ao longo dos planos tecidulares. Os sarcomas invadem fibras nervosas locais, músculos e vasos sanguíneos. O grau histológico prediz o seu comportamento biológico.Tumores de baixo grau histológico, que representam cerca de 15% de todos os sarcomas, tendem a manter-se localizados, enquanto que tumores de alto grau histológico (especialmente aqueles com evidente necrose) compreendem os restantes 85% e metastizam precocemente para pontos distantes. O pulmão é o sítio mais frequente de metástases para todos os sarcomas. Em regra, as metástases são múltiplas e bilaterais. Outras estruturas como o fígado, ossos, tecido celular subcutâneo, são afectados muito menos frequentemente. Os gânglios linfáticos regionais só muito raramente são afectados. Certos sarcomas sintetizam certas substâncias que exercem determinados efeitos metabólicos e definem síndromas paraneoplásticos.

 

Muitas vezes, mas nem sempre, a terapêutica do sarcoma é suficiente para controlar estes síndromas. Exemplos destes síndromas associados a sarcomas incluem a hipoglicemia (baixa dos níveis de açúcar no sangue), hipocalcemia (níveis reduzidos de cálcio) e a osteoartropatia hipertrófica. As manifestações clínicas dependem da localização anatómica dos sarcomas. Sarcomas das extremidades (membros superiores e inferiores) apresentam-se como um inchaço indolor e progressivo nas extremidades. Sarcomas da cabeça e pescoço manifestam-se como massas, anormalidades neurológicas e proptose. Sarcomas retroperitoneais originam dores nas costas (dorso e região lombar), edema das extremidades inferiores e massas abdominais. Sarcomas dos ossos resultam em alargamento visível do osso e fracturas patológicas. Metástases pulmonares são, em fase inicial, assintomáticas. Em casos avançados, podem-se acompanhar de desconforto torácico e tosse sêca.

 

Como é feito o diagnóstico?

O exame diagnóstico crítico é a biópsia. É necessária uma amostra extensa do tecido maligno, já que estes tumores são morfologicamente heterogéneos. A técnica cirúrgica apropriada para qualquer suspeita de sarcoma dos tecidos moles é a biópsia incisional. A simples aspiração através de uma agulha é totalmente inadequada. Um tratamento óptimo de um sarcoma implica o conhecimento pormenorizado da extensão do tumor, pelo que os exames diagnósticos devem permitir essa avaliação, que indicará o estado de evolução do tumor e ajudará o cirurgião e o radioterapeuta a planear os seus tratamentos. A avaliação deve incluir uma história clínica e um exame físico pormenorizados, Rx da parte afectada, tomografia axial computorizada (TAC) ou, de preferência, ressonância nuclear magnética (MRI) da região anatómica, e Rx e TAC do tórax, para excluir metástases pulmonares. Um arteriograma é, frequentemente, útil em delinear as estruturas vasculares da zona, o que pode facilitar o trabalho do cirurgião. Um scan radioisotópico ósseo pode ser útil em sarcomas que invadem os ossos ou o periósteo e podem necessitar de abordagem cirúrgica especial.

 

Qual o tratamento?

1. Cirurgia A ressecção cirúrgica completa e alargada dos sarcomas dos tecidos moles com margens microscópicas livres de tumor é absolutamente essencial. Nas extremidades, a ressecção completa pode ser obtida sem o recurso à amputação em 60-80% dos casos. A dissecção dos gânglios linfáticos regionais não é, em geral, necessária. A cirurgia continua a ser o único tratamento curativo nos sarcomas dos adultos.

 

2. Radioterapia O racional para o uso de radiações é a eliminação de extensões microscópicas do tumor não removidas pela cirurgia. A radioterapia pode ser administrada no pré - operatório ou no pós - operatório. Com esta terapêutica combinada, 75-85% dos doentes com lesões distais abaixo do cotovelo ou joelho não necessitam de amputação, e retêm um membro útil, sem dor ou edema. Tumores das extremidades mais proximais mostram taxas de controlo local inferiores. A radioterapia sem cirurgia é usada em doentes com doença inoperável ou que recusam cirurgia. Taxas de recorrência local são mais altas do que com o tratamento combinado mas uma pequena percentagem de doentes pode ser curada. Os sarcomas de baixo grau histológico, bem diferenciados, e de pequenas dimensões, são tratados apenas com cirurgia, já que o prognóstico é excelente.

 

3. Quimioterapia adjuvante Com combinações de cirurgia e radioterapia, as taxas de controlo local para os sarcomas das extremidades são » 90%, para sarcomas do tronco são 50-75% e para sarcomas retroperitoneais são 30-50%. No entanto, apesar do controlo local, a taxa de sobrevivência ao fim de 5 anos para sarcomas de alto grau histológico é de apenas 40-60%. Virtualmente todas as mortes são devidas a doença metastática. Estes dados constituiriam o racional para o uso de quimioterapia sistémica adjuvante (pós-cirurgia), numa tentativa de controlar a doença a distância e evitar o desenvolvimento de metástases clínicas. Vários ensaios clínicos randomizados e comparativos não confirmaram esta hipótese, no entanto. Os estudos não demonstraram melhoria estatísticamente significativa na sobrevivência de doentes com sarcomas tratados com quimioterapia adjuvante em comparação com doentes que apenas foram tratados com cirurgia. Em face disto, a quimioterapia adjuvante continua a ser apenas uma técnica de investigação e não é considerada tratamento “standard” dos sarcomas dos adultos.

 

4. Quimioterapia para doença avançada 10% dos doentes com sarcomas apresentam-se com doença disseminada e outros 40-50% desenvolvem metástases distantes nos 5 anos a seguir ao diagnóstico inicial. Hà vários agentes anti-neoplásticos activos nesta doença. O agente isolado mais activo é a doxorubicina (adriamicina), com uma taxa de resposta de 30%. Outras drogas activas incluem a dacarbazina (DTIC), com uma taxa de resposta de 15%, e a ifosfamida, com uma taxa de resposta de 30%, que deve ser administrada com o agente uroprotector Mesna para prevenir a cistite hemorrágica. Outras drogas têm actividade muito limitada, como o metotrexato, actinomicina D, topotecan. A combinação de drogas não é mais eficaz que a doxorubicina isolada. Embora produza taxas de resposta superiores, é mais tóxica e a sobrevivência do doente, em última análise, não é afectada. Um dos protocolos de combinação é o MAID (mesna, adriamicina, ifosfamida, dacarbazina). Hà evidência que a intensidade da dose do agente quimioterapêutico é importante, e correlaciona-se com a taxa de resposta e a sobrevivência. No entanto, a toxicidade destes regimes intensivos é marcada, especialmente a mielosupressão, com o desenvolvimento de severa aplasia medular. Em doentes resistentes à adriamicina e dacarbazina, o uso de doses bastante altas de ifosfamida (14-18 gramas por m2 de superfície corporal e por ciclo terapêutico) administradas durante vários dias com adequada hidratação e o uso de mesna para prevenir, respectivamente, a nefrotoxicidade e a urotoxicidade, tem sido associado com uma taxa de resposta superior às doses convencionais.

 

5. Cirurgia para doença metastática A excisão cirúrgica repetida e agressiva de recorrências locais e sítios metastáticos acessíveis pode melhorar a sobrevida do doente, com ou sem uso concomitante de quimioterapia. A ressecção de metástases pulmonares é uma medida razoável em doentes seleccionados, com metástases pulmonares ressectáveis, e sem evidência de doença noutros sítios.

 

Qual o prognóstico?

O prognóstico de doentes com sarcomas dos tecidos moles varia com o grau histológico, tamanho do tumor, localização do tumor primário, envolvimento dos gânglios linfáticos e metástases viscerais. A idade e o sexo dos doentes e o subtipo histológico específico não são muito importantes. 50% das mortes ocorre em doentes com sarcomas retroperitoneais, que representam apenas 8% de todos os sarcomas. A sobrevivência ao fim de 5 anos varia entre os 80% em tumores no estádio I, bem diferenciados, sem invasão linfática ou metástases, e os 10% em tumores no estádio IV, com metástases viscerais a distância ou invasão de gânglios linfáticos. Cerca de 80% de todos os sarcomas que recorrem fazem-no durante os dois primeiros anos após o tratamento inicial.

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Dr. António Fontelonga - Internista, Oncologista e Hematologista - 27-Abr-2001



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