Rabdomiosarcoma
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O que é? O rabdomiosarcoma é um tumor altamente maligno dos músculos estriados da musculatura esquelética. É o mais comum sarcoma dos tecidos moles em crianças.

 

Qual é a frequência? A incidência é menor em crianças orientais, em comparação com crianças caucasianas (brancas) ou afro-americanas. O tumor é ligeiramente mais frequente em rapazes. O rabdomiosarcoma tem sido documentado em famílias de doentes e é um tumor frequente em famílias afectadas por síndromas hereditários caracterizados por variados tumores malignos e benignos em diferentes órgãos, como o síndroma de Li-Fraumeni e a neurofibromatose tipo I.

 

Quais as causas? A etiologia (causa) destes tumores é desconhecida. Partículas víricas têm sido identificadas nos tecidos malignos, mas vírus completos não têm sido isolados, e o seu envolvimento na patogénese dos tumores não passa de uma simples hipótese. Estudos citogenéticos e análises moleculares permitem identificar várias translocações cromossómicas e mutações em oncogenes, mas o seu papel na génese destes tumores não está bem definido.

 

Quais os tipos? De um ponto de vista histológico, existem 4 categorias principais de rabdomiosarcomas: embrionário (incluindo o sarcoma botrióides), alveolar, pleomórfico e misto. As células malignas imaturas (rabdomioblastos ) têm um citoplasma acidofílico e, ao microscópio electrónico, observam-se características bandas Z que, típicamente, resultam do arranjo espacial das proteínas citoplásmicas das miofibrilhas.

 

Quais as localizações? De um ponto de vista anatómico, 35% dos tumores encontram-se na cabeça e pescoço (a órbita é a localização mais frequente ), 35% no tronco e extremidade, e 30% nos órgãos intraabdominais e tracto genitourinário.

 

Qual a evolução? Os rabdomiosarcomas são neoplasias agressivas, de células imaturas, altamente invasivos, com uma elevada taxa de recorrência local e de metástases generalizadas por via hematogénica e/ou linfática, que podem envolver virtualmente qualquer órgão, incluindo o fígado, ossos, pulmões e cérebro.

 

Como se manifestam? O sinal clínico mais frequente é uma massa palpável e indolor de crescimento rápido. No tracto genitourinário os sintomas mais frequentes são hematúria (sangue na urina ) e sintomas de obstrução das vias urinárias. Os sinais físicos incluem a palpação de tumefacções e rins hidronefróticos, a presença de exoftalmia ou proptose em tumores da cabeça ou pescoço, e a presença de uma massa semelhante a um "cacho de uvas" que emerge do canal vaginal (sarcoma botrióides).

 

Como se diagnosticam? Os exames laboratoriais incluem análises de rotina como o hemograma, ionograma, testes das funções hepática e renal, Rx pulmonar e técnicas de imagem das áreas envolvidas, como ultrasonografias, tomografias axiais computorizadas-TAC, ressonâncias nucleares magnéticas - MRI. A biópsia da medula óssea é necessária, já que é um sítio frequente e, às vezes, único, de metástases. Estudos rádioisotópicos dos ossos (scan ósseo) ou scans de gálio podem evidenciar metástases nos ossos ou em órgãos viscerais. Como em qualquer outro tumor maligno, o diagnóstico definitivo exige uma biópsia dirigida e a obtenção de um fragmento de tecido para exame histológico, incluindo a microscopia electrónica.

 

Como se classificam (staging)? A sobrevivência dos doentes está intimamente relacionada com o estádio de evolução dos tumores. Um grupo de estudo dos rabdomiosarcomas criou um sistema (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Staging System) que divide os tumores em 4 estádios: I (doença localizada com completa ressecção cirúrgica ); II (doença localizada mas evidência de invasão locoregional, incluindo gânglios linfáticos); III (ressecção incompleta ou biópsia com doença residual); IV (metástases à distância).

 

Qual é o tratamento? Estes tumores são agressivos, de crescimento rápido, podem atingir grandes dimensões e afectam predominantemente o grupo pediátrico (crianças). Como tal, todos devem ser tratados com intuito curativo, o que implica o uso de protocolos agressivos que usam multimodalidades de tratamento incluindo cirurgia, radioterapia e quimioterapia para a grande maioria dos tumores. Cirurgia. Uma ressecção completa com uma larga margem de segurança é crítica para a cura dos doentes. No entanto, atendendo ao grupo etário envolvido, uma cirurgia muito radical (e.g., amputação) não é necessária. Usadas no passado, estas cirurgias mutilantes foram progressivamente substituídas pelo conceito de cirurgia alargada seguida de radioterapia adjuvante na grande maioria dos sarcomas, incluindo os rabdomiosarcomas das crianças. Desta forma, a qualidade de vida dos doentes é bastante superior, sem compromisso da taxa de cura. A ressecção dos gânglios linfáticos regionais é útil no processo de "staging" de tumores do tracto genitourinário ou das extremidades.

 

Radioterapia. A irradiação local é necessária para todos os doentes com doença residual microscópica ou macroscópica, após a ressecção cirúrgica. É administrada em doses entre 5.000 e 6.000 rads, em cinco ou seis semanas. A radiação deve incluir as margens dos tumores, para assegurar uma "esterilização " completa. No caso particular do rabdomiosarcoma da órbita, a irradiação da órbita mostrou ser superior à exenteração cirúrgica.

 

Quimioterapia. O regime mais vulgarmente usado é uma combinação de três drogas: vincristina, actinomicina D e ciclofosfamida (VAC). Outros agentes que têm evidenciado eficácia incluem a doxorubicina (adriamicina), etoposídeo (VP-16), ifosfamida e topotecan. A quimioterapia é necessária na grande maioria dos casos, incluindo : (1) terapêutica adjuvante (pós-cirurgia ) em doenças no estádio I ; (2) conjuntamente com radioterapia no estádio II; e (3) em tumores avançados, nos graus III/IV, para reduzir as dimensões do tumor antes da cirurgia (terapêutica neo-adjuvante). Todos os esforços devem ser feitos no sentido de obter uma completa ressecção cirúrgica do tumor, se isso for possível, ou uma radioterapia com portas alargadas para completa esterilização da zona anatómica do tumor. Dada a elevada propensão destes tumores para a metastização generalizada a distância, protocolos agressivos de quimioterapia combinada devem ser usados, para que a percentagem de curas seja maximizada. Quimioterapia intensiva seguida de transplante autólogo de medula óssea ou de células "stem" do sangue periférico tem sido testada no contexto de protocolos de investigação clínica.

 

Qual o prognóstico? Os factores prognósticos favoráveis para crianças e adolescentes com rabdomiosarcoma incluem os estádios iniciais (TI, tumor localizado ao órgão de origem ) e o sítio primário do tumor. Tumores localizados na órbita ou tracto genitourinário, com excepção da bexiga e próstata, têm um prognóstico mais favorável. A sobrevivência aproxima-se dos 100% nos estádios I e II, está acima dos 60% no estádio III e é de cerca de 40% no estádio IV. A taxa de sobrevivência no conjunto é de 70%, com o uso de várias modalidades de tratamento.

 

Conclusão Para a cura da grande maioria dos rabdomiosarcomas do grupo etário pediátrico, uma terapêutica combinada é necessária, incluindo cirurgia, radioterapia e quimioterapia. A cirurgia deve ser agressiva, na tentativa de completa remoção do tumor primário, mas não deve ser mutilante, atendendo à idade dos doentes. A radioterapia pós-cirúrgica (adjuvante) permite um melhor controlo local da doença, e tem absoluta indicação em casos de incompleta ressecção do tumor primário. O facto dos rabdomiosarcomas serem tumores com um grande potencial metastático à distância justifica o uso profiláctico de quimioterapia combinada adjuvante, numa tentativa de erradicar os focos de doença micrometastática, não identificados pelas técnicas de imagem actuais (TAC, MRI, scans).

 

Antonio Fontelonga, M.D.
 

 

Internista, Oncologista, Hematologista



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