Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI)

Artigo de:

Dr. António Fontelonga - Internista, Oncologista e Hematologista - 03-Jul-2001

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O que é ?

A púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) é uma doença caracterizada por uma baixa de plaquetas (trombocitopenia) no sangue periférico, de causa desconhecida (idiopática), secundária à destruição excessiva de plaquetas por factores imunológicos. É uma doença de manifestações extremamente variáveis. Apresenta um espectro clínico que vai desde um processo assintomático, que não necessita de tratamento, até uma doença grave, capaz de reduzir a expectativa de vida dos doentes, e que obriga a terapêuticas imunosupressoras intermitentes ou crónicas, potencialmente associadas a marcados efeitos colaterais e toxicidade.

 

Quem é mais atingido?

A doença afecta predominantemente as mulheres em idade fértil, durante a 3ª e 4ª décadas de vida, mas pode ocorrer em ambos os sexos e em qualquer idade. Existe uma forma aguda, auto-limitada, em crianças, de génese provavelmente infecciosa. A incidência actual não foi determinada com precisão, mas uma estimativa aponta para uma prevalência de, aproximadamente, 1 em cada 10.000 pessoas, na população em geral. Um estudo indica que PTI é responsável por 0.18% das admissões hospitalares. É, no entanto, uma doença frequente e muito mais prevalente nos consultórios médicos dos hematologistas.

 

Quais são as causas quais os mecanismos da doença?

A doença é provocada por anticorpos auto-reactivos que se fixam a receptores na membrana das plaquetas e encurtam a sua sobrevivência, mas a natureza da anomalia responsável pela produção de autoanticorpos é desconhecida. Em termos patogenéticos, o complexo plaqueta-anticorpo é reconhecido por umas células especiais chamadas macrófagos tecidulares, presentes no sistema reticuloendotelial do organismo, particularmente no baço, que removem da circulação e, posteriormente, destroem esses complexos. A medula óssea que produz as plaquetas circulantes reage à excessiva destruição das plaquetas através do aumento da sua produção, através de um mecanismo de compensação, mas isso, em regra, não é suficiente para repôr o número de plaquetas nos valores normais. Tem sido também demonstrado que algumas plaquetas são destruídas na medula óssea por macrófagos intramedulares ou através de um efeito directo dos autoanticorpos sobre os megacariócitos medulares, que são células gigantes, multinucleadas, precursoras das plaquetas.

 

Como se manifesta?

As plaquetas são células altamente diferenciadas, sem núcleo, cuja principal função é a formação do coágulo de sangue inicial, antes da actuação dos factores da coagulação. É, pois, compreensível que uma deficiência de plaquetas interfira com essa função e predisponha o doente para o desenvolvimento de hemorragias, que são a grande causa de morbilidade e mortalidade nesta doença. A maior parte dos doentes desenvolve petéquias ou púrpuras, que são pequenas hemorragias cutâneas. Ocasionalmente, estas hemorragias cutâneas são generalizadas e podem-se acompanhar de hemorragias das mucosas, incluindo epistáxis, hemorragias gengivais, hematúria (sangue na urina), menorragia (excessivas hemorragias menstruais), ou, raramente, melenas (sangue oculto nas fezes). Muito raramente, surgem hemorragias intracranianas ou em outros órgãos internos. Não é raro os doentes terem uma história de equimoses frequentes, após pequenos traumas. Alguns doentes têm evidência de uma doença sistémica pré-existente (e.g., lúpus eritematoso sistémico, leucemia linfocítica crónica, infecção com o vírus do síndroma de imunodeficiência adquirida - HIV, linfomas ou doença de Hodgkin). O exame físico é, em regra, normal, com excepção das manifestações hemorrágicas. O baço aumentado sugere outro diagnóstico. A febre e as infecções recorrentes não fazem parte do espectro clínico da doença.

 

Como é feito o diagnóstico?

O hemograma mostra um reduzido número de plaquetas, mas as outras células do sangue não são afectadas. Um exame importante e, às vezes, esquecido é o esfregaço de sangue periférico, que permite observar as células do sangue ao microscópio de luz, e excluir doenças hematológicas malignas. O aspirado e biópsia da medula óssea são, em geral, realizados para excluir outras causas de trombocitopenia, mas, quando a apresentação clínica é típica, são negativos. Os megacariócitos (células da medula óssea precursoras das plaquetas) podem estar aumentados em número, mas têm uma morfologia normal. PTI, tipicamente, é um diagnóstico de exclusão, e estes testes são realizados para excluir outras doenças potencialmente mais graves, como as leucemias, linfomas e síndromas mielodisplásticos. O plasma de muitos doentes com PTI possui anticorpos (imunoglobulinas G ou M) contra complexos glicoproteicos da membrana das plaquetas (e.g., GPIIb/IIIa). Contudo, estes anticorpos não são detectados em cerca de 10-30% dos casos de PTI. Não está, também, demonstrado que estes anticorpos sejam determinantes na patogénese da doença. Por este motivo, PTI continua a ser considerada um diagnóstico clínico de exclusão, e é prematuro confirmar ou excluir o diagnóstico através da medição do título de anticorpos anti-plaquetários. A PTI é a causa mais comum de trombocitopenia isolada num adulto jovem de boa saúde. Outras doenças que necessitam de ser consideradas incluem a trombocitopenia familiar, o hiperesplenismo (excessode função fagocítica dum baço aumentado de volume), lúpus eritematososistémico, trombocitopenias secundárias a drogas, e infecção pelo vírus HIV. Durante a gravidez, o diagnóstico diferencial inclui a trombocitopenia gestacional e a pré-eclâmpsia. Em pessoas idosas, uma importante consideração são os síndromas mielodisplásticos, uma doença primária da medula óssea caracterizada por hematopoiese anormal e formação de células do sangue displásticas e funcionalmente anormais. Nestes doentes, a trombocitopenia pode preceder todas as outras manifestações da doença por meses ou anos.

 

Qual o tratamento?

O tratamento da PTI depende da gravidade da situação. Como se trata de uma doença em geral crónica, com um começo gradual e remissões espontâneas em apenas 10-15% dos doentes, o tratamento deve permitir o controlo dos sintomas da doença mas não necessariamente o regresso do número de plaquetas ao normal. Para além disso, as drogas usadas são potencialmente tóxicas, já que muitas delas são imunosupressoras. O tratamento prolongado com este tipo de drogas aumenta o risco de infecções por bactérias, vírus ou fungos, e tem um risco acrescido de certas doenças malignas, como leucemias agudas, linfomas e alguns tumores de órgãos sólidos. Logo, a primeira recomendação deve ser não tratar em excesso.

 

Algumas linhas gerais permitem um plano terapêutico, a longo prazo, racional e bem tolerado:

 

a. Doentes com contagem de plaquetas inferior a 30.000 A terapêutica inicia-se com corticosteróides (e. g., prednisona) orais, na dose de 1mg/kg de peso corporal por dia, se a contagem de plaquetas está entre 10.000-30.000, sem hemorragias sérias. Para trombocitopenias mais severas (menos de 10.000), e na presença de hemorragias sérias, a dose inicial deve ser de 2mg/kg/dia. Na maioria dos doentes, a contagem de plaquetas aumenta em 2-7 dias. A prednisona pode então ser progressivamente reduzida para a dose necessária para manter a contagem de plaquetas acima de 30.000. Os corticosteróides devem ser mantidos durante 3 meses, de forma a permitir uma remissão espontânea em doentes ocasionais. Se, após estes 3 meses, altas doses de corticosteróides ainda forem requeridas para controlar a doença, muitas autoridades no assunto advogam a ressecção do baço, o principal órgão de destruição das plaquetas, através de uma esplenectomia. A razão disto deve-se ao facto de tratamentos prolongados com altas doses de corticosteróides causarem graves efeitos colaterais e toxicidade (e. g., diabetes, psicoses, infecções por agentes oportunistas, erosões e úlceras gástricas, supressão das glândulas supra-renais). Os corticosteróides nunca devem ser interrompidos de forma brusca, para evitar uma insuficiência aguda das supra-renais, que pode originar um quadro de choque difícil de tratar.

 

b. Doentes com contagem de plaquetas acima de 30.000 Estes doentes geralmente têm poucos sintomas, mantém-se estáveis durante anos e não requerem esplenectomia ou terapêutica crónica. Em presença de situações associadas com um aumentado risco de hemorragia (e.g., extracção dentária, cirurgia electiva), breves cursos terapêuticos de prednisona podem ser usados para elevar a contagem de plaquetas, antes da cirurgia.

 

c. Esplenectomia Se a remoção cirúrgica do baço é necessária, várias precauções devem ser tomadas. Se a doença responde à prednisona, uma dose elevada deve ser administrada no pré - operatório, para elevar a contagem de plaquetas acima de 50.000. Alternativamente, infusões de imunoglobulinas endovenosas podem ser usadas. Se o doente não responde a nenhuma destas medidas, uma transfusão de plaquetas na dose de 2 Unidades/10 kg de peso corporal deve ser administrada na altura da intubação para a anestesia. Doentes sem baço ficam em risco para o desenvolvimento de infecções bacterianas fulminantes produzidas por certas bactérias (e.g., pneumococos, meningococos, hemophillus influenzae). Está, pois, indicada a vacinação contra estes agentes, especialmente a vacina antipneumocócica.

 

d. Falência da esplenectomia Depois da esplenectomia, 50% dos doentes têm uma completa e permanente remissão, e em 30% a contagem de plaquetas sobe para valores seguros (30.000 - 150.000), que não requerem terapêutica. A maioria dos restantes 20% tem contagem de plaquetas entre 10.000 - 30.000, tem poucos sintomas e só raramente tem complicações a longo prazo. Estes doentes, em geral, não necessitam de terapêutica crónica, que usa agentes com o potencial de induzir doenças malignas, como a ciclofosfamida. Para aqueles poucos doentes que, após a esplenectomia, continuam a ter severa trombocitopenia e hemorragias, vários agentes estão disponíveis: - os agentes de maior confiança para se obterem respostas a curto prazo, embora transitórias, são as infusões endovenosas de imunoglobulinas gama e um agente citostático inibidor dos fusos acromáticos celulares, a vincristina. Numa emergência cirúrgica (e.g., apendicite aguda, trauma), transfusões de plaquetas são necessárias, já que elevam a contagem de plaquetas imediatamente, embora a contagem regresse aos valores pré-transfusão cerca de 24 horas mais tarde. Se necessário, as transfusões podem ser repetidas. - danazol, um agente antiandrogénico de fraca potência, e a ciclofosfamida (um agente citostático alquilante) são os melhores agentes orais que produzem aumentos prolongados na contagem de plaquetas. No entanto, a ciclofosfamida tem o potencial de induzir transformações celulares malignas, especialmente leucemias agudas, particularmente se administrada durante um largo período de tempo, diariamente, por via oral.

 

No caso especial de uma grávida com PTI, os anticorpos anti-plaquetários da classe IgG podem atravessar a placenta e produzir trombocitopenia no recém-nascido, com um pequeno risco de hemorragia no sistema nervoso central. A contagem de plaquetas do feto pode ser determinada pela obtenção de uma amostra de sangue umbilical, por via percutânea, 2-4 semanas antes do parto. Se a contagem é inferior a 50.000, recomenda-se o parto por cesariana. Não deve ser esquecido que mulheres normais, sem PTI, podem desenvolver modesta trombocitopenia (75.000) durante a gravidez, um processo chamado trombocitopenia gestacional. Não há risco para o recém-nascido, nestes casos.

 

Qual o prognóstico?

Em geral, o prognóstico é bom. A doença corre um curso fundamentalmente benigno. Não há espaço para terapêuticas exageradas ou agressivas em excesso. É bom lembrar o que, uma vez, disse um dos gigantes da Medicina, Sir William Osler: Há doenças que curam devido aos médicos, há doenças que curam sem os médicos e há doenças que curam apesar dos médicos.

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Dr. António Fontelonga - Internista, Oncologista e Hematologista - 03-Jul-2001



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