Pancreatite crónica

Artigo de:

Dr. José Davide - Cirurgião geral - 16-Jun-2009

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A pancreatite crónica é um processo inflamatório caracterizado por destruição irreversível do pâncreas associada a dor crónica incapacitante e perda permanente das funções endócrina e exócrina. As formas aguda e crónica de pancreatite caracterizam-se pela sobreposição de factores de risco e partilham uma origem patogénica comum enquanto processo autodigestivo pancreático. Algumas formas de pancreatite aguda evoluem para a cronicidade, mas não é consensual que a pancreatite aguda seja precursora da forma crónica. Inúmeras tentativas têm sido efectuadas para uniformizar a terminologia e clarificar a distinção entre formas aguda e crónica. Em 1963, uma definição foi proposta no Simpósio de Marselha. Esta classificação define pancreatite aguda como uma situação que encerra potencial de resolução clínica, histológica e funcional completa. A pancreatite crónica, pelo contrário, envolve alterações clínicas, funcionais e morfológicas permanentes. No entanto, a classificação de Marselha tem algumas limitações, pois não estabelece critérios de diagnóstico práticos, não considera factores de risco ou etiológicos nem estratifica o grau de prejuízo funcional. Em 1983, durante uma conferência de consenso internacional, surge a classificação de Cambridge, que introduz uma avaliação da gravidade baseada na extensão das anomalias imagiológicas documentadas por tomografia axial computorizada (TAC) e colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE). Actualmente, a melhor classificação etiológica é o sistema TIGAR-O, proposta pelo Midwest Multicenter Pancreatic Study Group. Esta introduz o conceito de modificadores de risco, que interagem, num determinado doente, para induzir pancreatite.

 

Epidemiologia

A incidência aparente de pancreatite crónica quadruplicou nos últimos 30 anos, embora este facto resulte de um aumento do reconhecimento desta entidade face aos avanços nos meios de imagem. A história natural da pancreatite crónica não se encontra completamente esclarecida e tende a variar de acordo com os factores etiológicos, a predisposição genética e a presença de complicações anatómicas tais como o pseudocisto, a estenose biliar e a obstrução duodenal. A idade média de manifestação situa-se entre os 30 e 36 anos. A idade média de morte é de 54 anos para doença associada ao álcool e 67 anos para os restantes doentes, ocorrendo a morte por complicações da pancreatite em apenas 19% dos casos. As principais causas de morte são doença maligna (essencialmente adenocarcinoma do pâncreas e sistema aerodigestivo), eventos cardiovasculares, cirrose e infecções graves. O risco de cancro do pâncreas em doentes com pancreatite crónica é acrescido, variando consoante a etiologia e a presença de factores de risco adicionais, tais como o tabagismo e o alcoolismo. Pacientes alcoólicos têm um risco quinze vezes superior enquanto o risco cumulativo atinge os 40% na pancreatite hereditária. A sobrevivência é de cerca de 50% volvidos 20-24 anos após o início da pancreatite crónica.

 

Factores de risco

Ao longo das últimas décadas, várias teorias surgiram para tentar explicar a génese e a evolução da pancreatite crónica. Quatro receberam particular atenção: (1) tóxica-metabólica, (2) stress oxidativo, (3) obstrução canalicular e (4) necrose-fibrose. Mais recentemente, a hipótese SAPE (sentinel acute pancreatitis event), introduzida por Whitcomb, foi proposta e integra vários conceitos actuais numa cascata que contribui para a progressão da doença. Os dois principais fundamentos da hipótese SAPE são: (1) a progressão para pancreatite crónica implica um evento inicial que desencadeia a fibrogénese pancreática e (2) a fibrose é controlada por respostas celulares anti-inflamatórias. De acordo com este modelo, a exposição do pâncreas normal ao álcool ou outros factores conduz a respostas tóxicas, metabólicas e oxidativas que induzem a libertação de citocinas e outros mediadores a partir das células acinares. Se um limiar crítico, não definido, é atingido, a pancreatite aguda é desencadeada e resulta numa infiltração local de leucócitos, linfócitos e macrófagos circulantes. A hipótese SAPE é uma explicação atractiva para a progressão da fibrose pancreática e é consistente com elementos das outras diversas hipóteses postuladas. Os principais factores de risco implicados na pancreatite crónica são: o álcool, o tabaco, medicamentos, toxinas, doenças vasculares, isquemia, exposição a radiação, neoplasias e doenças auto-imunes (colangite esclerosante primária, síndrome de Sjögren, cirrose biliar primária, diabetes tipo 1 e sialoadenite). Outras etiologias incluem variantes anatómicas (pâncreas divisum ou anelar), factores metabólicos (hipertrigliceridemia ou hipercalcemia), disfunção do esfíncter de Oddi e traumatismo. A ingestão de álcool encontra-se claramente associada à pancreatite crónica. Constitui o factor de risco mais frequente e é influenciado pela dose e duração do consumo. Embora a ingestão de álcool esteja associada a pancreatite crónica em 60 a 70% dos casos, menos de 3% dos alcoólicos desenvolve doença pancreática. Na última década, verificaram-se inúmeros avanços nas formas hereditária e idiopática de pancreatite, responsáveis por 20 a 30% dos casos. Defeitos genéticos foram identificados, originários nas células acinares (relacionadas com a actividade e a estabilidade enzimática digestiva) e canaliculares (relacionadas com as características das secreções pancreáticas). As principais mutações identificadas envolvem os genes PRSS 1 (protease, serina 1), CTFR (regulador da condutância transmembranar da fibrose cística) e SPINK 1. A deficiência em a-1 antitripsina também é apontada como um possível factor. A pancreatite crónica parece implicar a combinação entre predisposição genética e um estímulo ambiental, estrutural ou tóxico.

 

 

Sinais e sintomas

O espectro de manifestações clínicas da pancreatite crónica varia consoante o padrão álgico, o grau de comprometimento das funções exócrina e/ou endócrina e a presença de complicações. A dor é o sintoma dominante. Pode ser intermitente ou contínua e de intensidade variável. É tipicamente desencadeada pela estimulação pancreática, particularmente após refeições ricas em gorduras ou proteínas, que pode ocasionar medo de comer, com consequente emagrecimento. A maioria das vezes, a pancreatite crónica manifesta-se por períodos de acalmia intercalados por exacerbações caracterizadas por dor, náuseas e vómitos. Em muitos doentes, a dor é constante, grave e intratável, conduzindo a dependência de opiáceos. A etiologia da dor não é clara. Acredita-se que seja multifactorial, causada pela combinação da inflamação neural, aumento da pressão intracanalicular causado pela obstrução do canal pancreático e alterações sofridas pelo parênquima. Em fases precoces, os sintomas são inespecíficos, com distensão abdominal e alterações dos hábitos intestinais sugestivas de síndrome do intestino irritável. A esteatorreia e o desconforto pós-prandial podem ocorrer dependendo da extensão da destruição glandular, frequentemente associados a anorexia, má absorção e emagrecimento. A diabetes pode surgir devido à destruição progressiva dos ilhéus de Langerhans. A história clínica deve identificar factores de risco predisponentes. Pistas que sugerem predisposição genética são: idade precoce de instalação, história familiar de doença pancreática e fibrose cística. A pancreatite hereditária é caracterizada pelo aparecimento precoce da doença em vários membros duma família na ausência de outros factores de risco discerníveis. Não existe nenhum parâmetro clínico, laboratorial ou radiológico que distinga a forma hereditária das restantes. Geralmente, as manifestações começam na infância, com progressão para pancreatite crónica em metade dos doentes. A pancreatite crónica idiopática inclui um grupo de doentes nos quais, apesar de investigação exaustiva, não se consegue identificar nenhum factor. Tem uma apresentação bimodal com picos precoce (segunda década) e tardio (sexta década). Uma potencial relação com a fibrose cística foi postulada pela partilha de alguns aspectos. Quando o diagnóstico de pancreatite crónica é questionável, devem ser consideradas outras entidades, tais como doença de Crohn, atraso do esvaziamento gástrico, doença disfuncional do intestino e radiculopatia torácica.

 

Diagnóstico

O diagnóstico de pancreatite crónica baseia-se numa constelação que inclui a história clínica, exames laboratoriais e investigação imagiológica. Deve sempre ser considerado em doentes com dor abdominal inexplicada. Os exames actualmente disponíveis dividem-se em testes de estrutura (CPRE, ecoendoscopia, TAC, ressonância magnética nuclear (RMN), ecografia e radiografia) e de função (teste de estimulação da secretina, elastase fecal, quimotripsina fecal, tripsinogénio sérico, gordura fecal, glicemia). Marcadores séricos, como a amilase e a lípase, encontram-se tipicamente elevados na fase precoce dos episódios de dor embora possam ser inteiramente normais nas fases mais tardias devido à destruição progressiva da glândula. A elastase-1 fecal pancreática (FPE-1) é um marcador não invasivo da função exócrina. Valores acima de 200 µg/g de fezes são considerados normais, entre 100 e 200 correlacionam-se com insuficiência exócrina leve a moderada e níveis inferiores a 100 traduzem insuficiência pancreática exócrina grave. A função pancreática exócrina também pode ser avaliada pela determinação da excreção de gordura fecal diária. Esta determinação inclui 72 horas. Excreção superior a 7 g é diagnóstica de má absorção, valores superiores a 20 correlacionam-se com esteatorreia clínica. Glicemias elevadas em jejum ou valores de hemoglobina glicosilada aumentados são consistentes com diabetes, mais comum nas formas calcificantes. Marcadores de doença auto-imune incluem IgG4, factor reumatóide, anticorpos anti-nucleares, proteína C reactiva e velocidade de sedimentação. Alterações do perfil hepático sugerem envolvimento da via biliar extra-hepática no processo inflamatório. O valor do teste genético em doentes com suspeita de pancreatite crónica hereditária ou idiopática é controverso. Os achados imagiológicos incluem atrofia parenquimatosa, calcificações canaliculares, dilatações canaliculares biliares e pancreáticas, pseudocistos. Complicações vasculares associadas incluem trombose e pseudoaneurismas das veias esplénica e porta. A radiografia abdominal simples pode mostrar calcificações pancreáticas. A avaliação ecográfica do pâncreas é influenciada pela gordura corporal e pela interposição gasosa. A cabeça e o corpo do pâncreas são mais facilmente visualizados enquanto a cauda apenas é observada em 30% dos casos. Os achados na TAC e na RMN aumentaram a acuidade diagnóstica da pancreatite crónica. A colangiopancreaticorressonância tem elevada resolução na avaliação da árvore biliar e pancreática. A ecoendoscopia tem sido cada vez mais utilizada. Os critérios para pancreatite crónica, na ecoendoscopia, incluem alterações parenquimatosas (atrofia, focos hiperecogénicos, cistos) e canaliculares (irregularidades, estenoses, dilatações, paredes hiperecóicas). Esta permite guiar a realização de citologia aspirativa. É um óptimo exame para a avaliação de lesões císticas. A CPRE é o exame de eleição em doentes sem calcificações pancreáticas ou evidências de esteatorreia. As principais indicações para a sua execução são: (1) avaliação de episódios recorrentes de pancreatite aguda ou pancreatite crónica de etiologia não esclarecida com suspeição de disfunção do esfíncter de Oddi, (2) presença de lama ou litíase da via biliar principal após colecistectomia, (3) documentação da existência de anomalias anatómicas sugeridas por outros exames (pâncreas divisum, cisto do colédoco, junção pancreatobiliar anómala), (4) avaliação após trauma para despistar estenose ou fístula, (5) avaliação da patência do canal ou de pancreaticojejunostomia após cirurgia no contexto de pseudocisto ou descompressão do canal pancreático, (6) tratamento de obstrução distal por calcificação ou para avaliar estenoses no canal pancreático principal e (7) drenagem de pseudocistos sintomáticos. A diferenciação entre aumentos focais na pancreatite crónica e carcinoma é difícil e constitui um desafio. A tomografia com emissão de positrões (PET) pode ser benéfica nestes casos.

 

Tratamento

O objectivo da terapêutica médica é aliviar a dor. O processo deve iniciar-se pela eliminação de factores tóxicos exógenos (como o álcool), seguido pela suplementação enzimática (pancreatina) e uso criterioso de analgésicos (anti-inflamatórios não esteróides, acetaminofeno, propoxifeno e tramadol). Recomendam-se refeições com baixo teor lipídico. O octreótido, análogo sintético da somatostatina, que inibe a secreção pancreática foi usado com resultados variáveis. Em doentes com esvaziamento gástrico prejudicado, podem usar-se procinéticos (eritromicina, azitromicina, tegaserod e betanecol). Pacientes com sintomas persistentes podem ser candidatos a opções mais invasivas. As indicações para terapêutica endoscópica incluem: (1) tratamento da obstrução do canal pancreática por cálculo ou estenose, (2) terapêutica de colecções fluidas resultantes de obstrução canalicular complicada de disrupção do canal e (3) alívio da obstrução biliar causada por fibrose da cabeça do pâncreas ou compressão por pseudocisto. Os meios endoscópicos terapêuticos disponíveis são a extracção de cálculos, a introdução de próteses, a esfincteroplastia, a drenagem de pseudocistos. Infelizmente, mais de 50% dos doentes desenvolvem sintomas progressivos e intratáveis e tornam-se candidatos a intervenção cirúrgica. Esta pode ser motivada por complicações inerentes à pancreatite, tais como o pseudocisto, a fístula, a estenose ou a suspeita de neoplasia. Contudo, a principal indicação para cirurgia é a dor abdominal intratável. Diversas opções cirúrgicas estão descritas. Operações para alívio da dor compreendem ressecção, descompressão ou a combinação entre ambas. Os procedimentos de ressecção incluem a duodenopancreatectomia cefálica (operação de Whipple), a pancreatectomia distal e a pancreatectomia total. Os procedimentos descompressivos incluem a pancreaticojejunostomia, a cistoenterostomia, a esfincterotomia e a esfincteroplastia. Aproximadamente um terço dos doentes necessita de procedimentos cirúrgicos descompressivos para alívio da dor, sendo a taxa de sucesso de cerca de 50%. O alívio da dor correlaciona-se com a duração da doença, o aparecimento de calcificações pancreáticas e o desenvolvimento de disfunção terminal endócrina e exócrina. A correlação entre o desenvolvimento de insuficiência endócrina e a resolução da dor não é universalmente aceite. Recentemente, na Universidade de Cincinnati, doentes com pancreatite crónica foram tratados com pancreatectomia total e transplantação autóloga de ilhotas.

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Dr. José Davide - Cirurgião geral - 16-Jun-2009



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