Osteossarcoma

Artigo de:

Dr. António Fontelonga - Internista, Oncologista e Hematologista - 28-Jan-2002

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Definição

O osteossarcoma, também denominado sarcoma osteogénico, é um tumor maligno bastante indiferenciado (alto grau histológico), resultante da proliferação de células alongadas, fusiformes ("spindle cell"), no interior de um osso. Os osteossarcomas pertencem ao grande grupo dos tumores do tecido conjuntivo - os sarcomas. A sua característica peculiar é que as células malignas produzem osso imaturo - osteóide - a partir do estroma das células fusiformes. Metastizam por via hematogénica para os pulmões. Existem várias variantes patológicas deste tipo de tumores, das quais se salientam o osteossarcoma associado à doença de Paget dos ossos e o osteossarcoma induzido por radiações.

 

Incidência

O osteossarcoma é a doença maligna primária do tecido ósseo mais frequente, no entanto é uma neoplasia relativamente rara. A doença é mais frequente no sexo masculino, numa proporção de 1,6:1. É um tumor típico das idades jovens, com um pico de incidência no grupo etário entre os 10 e 25 anos. Representa 5% de todos os cancros em crianças. Virtualmente qualquer osso pode ser atingido, mas a maior parte origina-se nos ossos longos das extremidades, especialmente o fémur, tíbia e húmero. Os osteossarcomas primários do esqueleto axial (coluna vertebral e ossos pélvicos) representam menos de 10% dos casos.

 

Etiologia

A causa última é desconhecida. As condições que predispõem para esta doença incluem altas doses de radiações ionizantes e a doença de Paget dos ossos. A doença de Paget dos ossos é uma doença metabólica do tecido ósseo, caracterizada por uma reabsorção e neoformação de tecido ósseo muito aceleradas, o que conduz à formação de ossos grosseiros e frágeis. Uma das complicações da doença é a surdez. Pensa-se que essa era a causa da surdez precoce de Ludwig van Beethoven, o mais genial compositor da história da música. Outra complicação grave da doença de Paget é o desenvolvimento de sarcomas, incluindo osteossarcomas, em 5% dos casos. Os doentes com retinoblastomas têm um risco aumentado de osteossarcomas. Ambos os tumores partilham a delecção (ausência) de um gene no cromossoma 13 - gene do retinoblastoma. Este gene pertence a uma família extensa de genes denominados "genes de supressão tumoral", cuja ausência ou anomalias facilitam a génese e crescimento de vários tumores humanos. Exemplos destes genes incluem o gene do retinoblastoma (RB) e o gene p53. Clínica Os osteossarcomas crescem no interior dos ossos e invadem o córtex (zona periférica dos ossos), causando destruição cortical e envolvimento dos tecidos moles adjacentes (músculos, tendões e vasos sanguíneos), o que origina os dois sintomas clássicos da doença, dor e inchaço locais. O exame físico demonstra uma massa firme, fixa ao osso, mais ou menos dolorosa. Raramente, existem fracturas patológicas.

 

Diagnóstico

Os exames radiológicos são fundamentais. O exame por raios X (Rx) ósseo mostra a destruição do córtex, a elevação do periósteo e a extensão extraóssea com ossificação dos tecidos moles da zona. O recurso a outros exames é necessário para delinear a extensão local do tumor e a presença de outras lesões ósseas: a. scan ósseo radioisotópico b. a ressonância nuclear magnética c. tomografia axial computorizada (TAC) d. angiografia No entanto, a ressonância nuclear magnética é o exame que fornece informação mais detalhada. A angiografia selectiva é útil na selecção do procedimento cirúrgico óptimo. Em casos difíceis, todas estas técnicas podem ser necessárias. O Rx e TAC dos pulmões são exames de rotina na avaliação da presença de metástases pulmonares. O teste diagnóstico é a biópsia da lesão, que deve ser efectuada com grande cuidado, para evitar a contaminação por células tumorais.

 

Terapêutica

O tratamento destes tumores altamente agressivos é complexo, e requer um planeamento cuidadoso no uso combinado de várias modalidades terapêuticas, incluindo a cirurgia, quimioterapia e radioterapia.

 

I. Cirurgia É o tratamento curativo nos osteossarcomas localizados. É imperioso que o tumor seja removido completamente, com uma boa margem cirúrgica de segurança (margens da peça cirúrgica sem evidência de tumor). Nas extremidades, a grande maioria dos tumores são tratados com cirurgia agressiva, que poupa o membro afectado, sem necessidade de amputação. Dessa forma, o membro mantém a sua função. A amputação só é necessária em casos de tumores muito avançados localmente. Após o tratamento inicial, a vigilância de doentes com osteossarcoma deve incluir Rx torácicos mensais assim como TACs e scan ósseos de 6 em 6 meses, com o intuito de diagnosticar recorrências nos pulmões numa fase inicial. 30 a 40% dos doentes com metástases pulmonares localizadas obtêm controlo da doença por períodos prolongados, após a ressecção cirúrgica completa das metástases.

 

II. Quimioterapia adjuvante Após a cirurgia, 80% dos tumores inicialmente localizados relapsam, especialmente nos pulmões. Isso deve-se, provavelmente, à presença de focos de micrometástases demasiado pequenos para serem detectados, nos pulmões, na altura da cirurgia. Numa tentativa de erradicar estas micrometástases, desenvolveram-se protocolos de quimioterapia sistémica no pós-operatório (quimioterapia adjuvante). Alguns estudos demonstraram melhoria na sobrevivência dos doentes. Muitos Centros de Oncologia tratam estes doentes com esta combinação. Cerca de 60-65% dos doentes assim tratados sobrevivem sem recorrência do tumor.

 

III. Quimioterapia neoadjuvante A quimioterapia pré-operatória (neoadjuvante) sistémica ou intraarterial tem sido usada e tem uma potencial vantagem: os tumores extensos, que requerem a amputação dos membros, podem responder à quimioterapia de uma forma que permita a sua ressecção completa, sem recurso à amputação. Presentemente, a quimioterapia neoadjuvante não é "standard" e deve ser considerada uma terapêutica de investigação.

 

IV. Quimioterapia em doença avançada A quimioterapia sistémica é "standard" em osteossarcomas inoperáveis, metastáticos ou recorrentes. Agentes activos incluem doxorubicina (adriamicina), com taxa de respostas de 20-25%, cisplatina (20-25%), ifosfamida (30%) e doses elevadas de metotrexato. Existem vários regimes de quimioterapia combinada. A intensidade das doses usadas é importante. MAID é um regime de doses elevadas de ifosfamida, doxorubicina e dacarbazina. O regime ideal ainda não foi determinado. 80% dos osteossarcomas relapsam nos pulmões e 90% dos relapsos ocorrem no espaço de 2 anos após o diagnóstico. Sempre que possível, as metástases pulmonares devem ser removidas cirurgicamente, com ou sem quimioterapia.

 

V. Radioterapia Em geral, a radioterapia não é usada no tratamento primário dos osteossarcomas. Está indicada apenas em: 1. doentes que recusam cirurgia; 2. doentes que requerem tratamento paliativo (por exemplo, no controlo da dor); 3. tumores nos ossos da face, coluna vertebral ou pélvis, áreas em que, muitas vezes, não é possível fazer a ressecção cirúrgica completa do tumor sendo, por isso, necessário tratar estes doentes com uma combinação de cirurgia e radioterapia.

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Dr. António Fontelonga - Internista, Oncologista e Hematologista - 28-Jan-2002



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