Nefropatia lúpica

Artigo de:

Dr. Serafim Guimarães - Nefrologista - 26-Mai-2009

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O que é?

“Nefropatia Lúpica” é a designação utilizada para referir o atingimento renal do lúpus eritematoso disseminado, o qual ocorre numa percentagem considerável dos doentes. Essa percentagem pode variar entre 30 e 80%, dependendo da forma de apresentação e da idade de aparecimento.
 

A importância que os nefrologistas lhe atribuem resulta do facto de ser uma doença grave, mas tratável, e uma das poucas em que a realização da biopsia renal é obrigatória, dado que dos seus achados resulta uma alteração significativa do tratamento.

 

Factores de risco

A própria etiologia do lúpus permanece obscura. Sabemos que há um processo de auto-imunidade que se manifesta pela produção de anticorpos contra uma série de antigénios próprios, levando à destruição dos tecidos. Aquilo que não se sabe é por que ocorre numas pessoas e não noutras. Pode haver uma relação com infecções passadas ou presentes, pode haver associação familiar, embora nunca tenha sido encontrado um gene responsável. Há ainda associações a drogas (procainamida, hidralazina), as quais podem, ocasionalmente, precipitar síndromes semelhantes. Pensa-se que os factores que levam à lesão renal sejam os mesmos, embora, mais uma vez, não se saiba o que difere nos doentes que têm nefrite lúpica dos que não a desenvolvem. Ainda assim, a incidência é maior nas mulheres, nos negros, nos adolescentes e adultos jovens e nos orientais.

 

Sinais e sintomas

As manifestações renais da nefropatia lúpica variam entre as anormalidades urinárias assintomáticas, a proteinúria e a síndrome nefrótica, passando por diversos graus de insuficiência renal. Pode conduzir à insuficiência renal crónica irreversível a necessitar de tratamento de substituição da função renal. A hipertensão é mais grave nos doentes com a nefrite mais severa.

 

Diagnósticos

Para além dos exames da função renal e das análises da urina, a biopsia renal é o exame de eleição para estabelecer a forma de atingimento renal e, por consequência, o prognóstico do doente. É, por isso, uma situação em que a biopsia tem sempre indicação. Assim, a OMS tem uma classificação baseada na microscopia óptica que, na sua revisão de 2003, divide os doentes em 6 classes:
 

• Classe I (lesões mínimas), presente em menos de 5% dos doentes;
• Classe II (proliferação mesangial pura), presente em 10 a 25%;
• Classe III (proliferação segmentar e focal), em 20 a 35%;
• Classe IV (proliferação difusa), em 35 a 60%;
• Classe V (membranosa), em 10 a 15%;
• Classe VI (esclerose difusa), que corresponde à insuficiência renal crónica irreversível, em 8 a 15% dos doentes.

 

Tratamentos e prognósticos

O prognóstico da nefrite lúpica é analisado com mais uma variável do que o prognóstico global: a perda do rim, sem perda de vida. A sua evolução clínica tem melhorado com a melhor utilização das drogas imunossupressoras. Actualmente, na maioria dos doentes, há uma boa resposta inicial, a que se segue uma fase de quiescência da qual podem surgir surtos de agravamento. Outras vezes, os agravamentos aparecem com a redução das doses de imunossupressão abaixo de um determinado nível. Estes comportamentos diversos dependem mais da duração e da intensidade da imunossupressão do que da gravidade da doença.
 

O tratamento tem duas fases: a indução e a manutenção. A preocupação da primeira fase é o tratamento da doença severa que ameaça a vida; o objectivo da segunda é prevenir as recaídas com a precaução de controlar o aparecimento dos efeitos colaterais dos fármacos imunossupressores.
 

Todas as formas de nefrite lúpica em algum ponto da sua evolução são medicadas. Não se sabe se as formas mais ligeiras beneficiam destes fármacos, porque nunca foi feito o estudo comprovativo. As classes mais polémicas em relação a este ponto são a II e a V. Independentemente da corticoterapia, alguns resolveriam e outros evoluiriam para a insuficiência renal avançada espontaneamente. As formas mais graves (classes III e IV) são aquelas em que está provada a utilidade do tratamento.
 

O tratamento standard é a corticoterapia. O habitual é iniciar a indução com bolus de metilprednisolona endovenosa (500mg a 1g), seguindo-se prednisolona 60mg/kg oral. Posteriormente, após a resolução da crise aguda, inicia-se a redução lenta até ao nível em que não há sintomas. Há outras drogas imunossupressoras indicadas para o lúpus. A ciclofosfamida é a mais bem estudada. Os seus efeitos secundários principais são a leucopenia e o consequente risco de infecção. Por isso, há esquemas que permitem a redução da dose, minorando os seus efeitos secundários. Outras drogas que também estão estudadas são a azatioprina, o micofenolato de mofetil, a ciclosporina e o clorambucil, mas nenhuma delas ganhou definitivamente o seu lugar.

Artigo de:

Dr. Serafim Guimarães - Nefrologista - 26-Mai-2009



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