Nefroblastoma

Artigo de:

Dr. António Fontelonga - Internista, Oncologista e Hematologista - 18-Fev-2002

  |  Partilhar:

O que é?

O nefroblastoma é um tumor maligno dos rins que afecta crianças entre os 1 e os 5 anos de idade, e raramente acima dos 8 anos de idade.

 

Qual é a frequência?

É um tumor raro. A incidência é de cerca de 8 por milhão de crianças abaixo dos 15 anos de idade.

 

Quem é mais atingido?

A incidência é três vezes maior em negros nos E.U. e África do que em Asiáticos. O tumor é ligeiramente menos frequente em rapazes. Casos afectando múltiplos membros de uma família têm sido descritos, especialmente em casos de tumores bilaterais.

 

Qual o modo de transmissão?

O modo de transmissão parece ser autossómico dominante, com variável penetração e expressividade. O tumor é caracterizado por marcada diversidade histológica e é derivado de células do blastema metanéfrico primitivo. Ocasionalmente, o nefroblastoma tem sido associado a certas anomalias congénitas, incluindo anomalias genito-urinárias (criptorquidia, hipospádias), aniridia (ausência de uma íris) e hemihipertrofia (síndroma de Beckwith-Wiedemann). Algumas anomalias cromossómicas têm sido descritas, especialmente a delecção do braço curto do cromossoma 11, em que o tumor se associa a atraso mental, microcefalia, aniridia bilateral e anomalias genito-urinárias (WAGR síndroma).

 

Qual é a evolução?

A classificação histopatológica é um importante factor prognóstico. O tumor de Wilms com histologia favorável (elementos celulares maduros e poucas células anaplásticas) tem um bom prognóstico. Tumores com anaplasia focal ou difusa (componente celular indiferenciado), bem como o sarcoma rabdoid e o sarcoma de células claras, têm um prognóstico desfavorável e, embora representem apenas 12% dos tumores de Wilms, são responsáveis por 90% das mortes. Cerca de 7% dos tumores de Wilms são bilaterais. O tumor metastiza precocemente, especialmente para os pulmões (sítio principal), fígado e gânglios linfáticos. Metástases para a medula óssea e cérebro são extremamante raras. Raramente, o nefroblastoma tem sido associado a síndromas paraneoplásticos, em que as células malignas segregam substâncias que entram na circulação e originam síndromas específicos, como um aumento do número de glóbulos vermelhos no sangue (eritrocitose) devido à produção excessiva de uma hormona (eritropoietina) e uma hipertensão secundária ao excesso de renina circulante.

 

Como é feito o diagnóstico?

Os sintomas mais comuns incluem dor e distensão abdominais, hematúria (sangue na urina) indolor e febre. No exame físico, o sinal mais frequente é uma massa abdominal palpável. Ocasionalmente, detecta-se hipertensão. Exames auxiliares de diagnóstico, para além dos exames de rotina (hemograma, screening bioquímico, análise de urina, Rx pulmonar), incluem as técnicas de imagem necessárias para a avaliação da extensão da doença. O estudo radiográfico inicial deve ser a ultrasonografia abdominal que permite demonstrar se a massa é sólida ou cística. Um scan ósseo radioisotópico e um Rx do esqueleto devem ser obtidos no pós-operatório em todas as crianças com metástases hepáticas e/ou pulmonares que têm sintomatologia sugestiva (ex: dores ósseas). Os exames mais sensíveis são a tomografia axial computorizada - TAC ou a ressonância nuclear magnética - MRI (permite uma melhor visualização das estruturas vasculares intraabdominais) do abdómen.

 

Como se classifica?

O National Wilms´ Tumor Study Group Staging System divide os nefroblastomas em 5 estádios de evolução: I - Tumor bem encapsulado, que é completamente removido. II - Extensão do tumor para além da cápsula renal, com infiltração da veia renal, gânglios linfáticos para-aórticos, e ausência de doença residual macroscópica III - Doença residual macroscópica ou microscópica, ou metástases peritoneais, ou contaminação durante a nefrectomia, ou gânglios linfáticos positivos no abdómen ou pélvis. IV - Metástases distantes, gânglios linfáticos positivos fora do abdómen ou pélvis. V - Doença bilateral.

 

Qual é o tratamento?

a. Cirurgia. Todos os doentes devem ser tratados com cirurgia, para determinar o "staging cirúrgico" e remover o máximo possível do tumor. O tumor de Wilms, em contraste com o neuroblastoma, tem menor tendência a invadir órgãos adjacentes, o que facilita a ressecção. Em tumores de grandes dimensões, uma ressecção extensa pode ser difícil e associada a elevada morbilidade ou mortalidade. Nestes casos, é razoável uma quimioterapia pré-operatória para reduzir o tamanho ou o estádio do tumor, de forma a facilitar a ressecção cirúrgica.

 

b. Radioterapia. Estudos do National Wilms´ Tumor Study demonstraram que doentes com tumores nos estádios I ou II, com histologia favorável, que recebem quimioterapia combinada (vincristina + dactinomicina) não requerem irradiação pós-operatória. No estádio III com histologia favorável, uma dose de 1000 cGy é suficiente para o controlo local, se os doentes receberem vincristina, dactinomicina e doxorubicina. A radioterapia é útil na terapêutica paliativa de metástases ósseas, hepáticas ou pulmonares.

 

c. Quimioterapia. O nefroblastoma foi o primeiro tumor maligno sólido pediátrico que respondeu ao agente sistémico dactinomicina. Outros agentes activos incluem a vincristina, doxorubicina (adriamicina), e a ciclofosfamida. A quimioterapia combinada com 2 ou 3 drogas é "standard" na terapêutica habitual destes tumores. Recomendações do National Wilms´ Tumor Study Group (NWTSG).

 

Este grupo de estudo advoga cirurgia precoce sem terapêutica pré-operatória, seguida de terapêuticas adjuvantes com quimioterapia +/- radioterapia:

- Estádio I com histologia favorável ou anaplástica, ou estádio II com histologia favorável: Quimioterapia combinada com vincristina + dactinomicina; radioterapia abdominal não é necessária.

- Estádio III, histologia favorável: Vincristina + dactinomicina + doxorubicina; está indicada a radioterapia abdominal pós-nefrectomia. - Estádio IV, histologia favorável: Vincristina + dactinomicina + doxorubicina; radioterapia abdominal pós-nefrectomia, se o tumor primário está no estádio III; todos os doentes com metástases pulmonares recebem radiação no pulmão afectado.

- Estádios II - IV, histologia desfavorável, anaplástica: Dactinomicina, vincristina, doxorubicina, e ciclofosfamida; todos os doentes recebem radioterapia abdominal; todos os doentes com metástases pulmonares recebem radiação no pulmão afectado.

- Sarcoma de células claras do rim, estádios I - IV: Vincristina + dactinomicina + doxorubicina; todos os doentes recebem radioterapia abdominal; todos os doentes com metástases pulmonares recebem radioterapia no pulmão afectado.

 

A investigação clínica centra-se no uso de quimioterapia intensiva com transplante autólogo de medula óssea (ABMT), especialmente em doentes com risco estratificado alto. Tumores renais bilaterais necessitam uma avaliação especial, no sentido de tentar preservar o máximo de tecido renal, optimizando ao mesmo tempo as chances de cura. Em regra, os doentes são tratados com nefrectomia (remoção do rim) do sítio mais envolvido, e nefrectomia parcial contralateral. A alternativa é a remoção completa dos dois rins (nefrectomia bilateral), com alotransplante renal ou reimplantação ectópica do parênquima renal autólogo remanescente. Terapêutica adjuvante com quimioterapia combinada + radioterapia é administrada por rotina, após a cirurgia. Todas as crianças submetidas a quimioterapia combinada com drogas potencialmente mutagénicas e/ou radioterapia têm um certo risco cumulativo de desenvolverem neoplasias malignas secundárias de órgãos sólidos (ex: pulmão, estômago) ou neoplasias hematológicas incluindo leucemias agudas ou síndromas mielodisplásticos. Estas neoplasias secundárias podem-se desenvolver 2-10 anos após a quimioterapia ou 10-20 anos após a radioterapia. É, pois, necessária uma vigilância prolongada destes doentes considerados curados do nefroblastoma primário.

 

Qual é o prognóstico?

O mais importante factor prognóstico é a classificação histológica, seguida do "staging" cirúrgico. A idade é de pouca importância, embora doentes mais jovens pareçam ter um prognóstico ligeiramente melhor. A sobrevivência ao fim de 2 anos é superior a 95% nos estádios I, II e III com histologia favorável, e cerca de 50% no estádio IV.

 

 

Antonio Fontelonga, M.D.

 

 

Oncologista,Hematologista,Internista

Artigo de:

Dr. António Fontelonga - Internista, Oncologista e Hematologista - 18-Fev-2002



Partilhar: