Melanoma

Artigo de:

Dr. António Fontelonga - Internista, Oncologista e Hematologista - 06-Jul-2001

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O que é?

Melanomas são proliferações neoplásticas de células da pele, os melanócitos, que sintetizam uma substância chamada melanina, que se acumula em grânulos específicos, os melanossomas. É a melanina que dá a coloração mais ou menos acastanhada à pele.

 

Quem é mais atingido?

Os melanomas são responsáveis por 3% de todos os cancros. A incidência actual aumenta a uma taxa de 4,5% ao ano, o que dobrará a incidência em menos de 20 anos. Não há predilecção sexual. Os melanomas são raros em crianças jovens, começando a incidência a subir com a puberdade e aumenta até à idade dos 65-70 anos, após o que diminui. São muito menos frequentes em indivíduos de raça negra. 5% dos doentes com um melanoma cutâneo primário desenvolvem outro ou outros melanomas primários.

 

Quais são as causas?

Existem vários factores de risco para o desenvolvimento de melanomas malignos. O principal é a exposição à luz solar. Indivíduos com pele clara e sardas estão em particular risco. 10% dos melanomas têm uma segregação familiar, apontando para a importância de factores hereditários. O melanoma familiar parece ter uma transmissão autossómica dominante, com penetração incompleta. O síndroma dos nevos displásticos é um síndroma clínico recentemente identificado, também com transmissão autossómica dominante, que se caracteriza pela presença de múltiplos nevos ("sinais" cutâneos) displásticos, que são precursores dos melanomas. Indivíduos com este síndroma estão em alto risco de contrair melanomas, e necessitam de vigilância periódica, incluindo exame completo e fotografias da pele. Alterações sugestivas de melanoma requerem uma biópsia. Indivíduos de raça branca têm 20-40 nevos comuns, não displásticos, pela 3ª década de vida. Os nevos comuns podem ser hereditários ou adquiridos. Só um nevo em cada 500.000 se torna maligno, mas o risco aumenta com os nevos congénitos gigantes. Aproximadamente 70% dos doentes com melanomas tiveram um nevo pré - existente no sítio do tumor primário. Outros factores de risco para melanomas, menos importantes, incluem exposição a agentes químicos, agentes físicos (e.g., radiação ultravioleta não-solar, radiações ionizantes, trauma, queimaduras), e drogas imunosupressoras. Mutações em genes supressores de tumores ou genes que predispõem para neoplasias (oncogenes) têm sido descritas.

 

Como prevenir?

A prevenção primária do melanoma implica evitar os factores de risco, especialmente a exposição excessiva ao sol. A detecção precoce ou "screening " exige um exame da pele cuidadoso e periódico, e biópsia de todas as lesões cutâneas suspeitas.

 

Quais são as manifestações da doença?

Alterações num nevo suspeitas de transformação maligna incluem: (1) aumento súbito de tamanho; (2) alterações na cor; (3) ulceração com ou sem hemorragia; (4) eritema ou inchaço da pele subjacente; ( 5) desenvolvimento de dor ou prurido; (6) cores variadas, especialmente tonalidades de vermelho, branco, castanho ou azul; (7) bordos irregulares, especialmente a presença de chanfraduras ou indentações, e (8) irregularidades na superfície, visíveis ou palpáveis. Melanomas de novo, não associados a prévias lesões cutâneas, ocorrem em cerca de 30% dos doentes. Uma pequena percentagem de melanomas nodulares são amelanóticos (não pigmentados), e podem-se confundir com lesões benignas e serem extremamente difíceis de detectar. Sintomas de metástases a distância dependem, obviamente, do sítio anatómico envolvido.

 

Qual a evolução?

Há 4 grupos principais de melanomas cutâneos, baseados em características clínicas e histológicas: "superficial spreading" melanoma, melanoma nodular, "lentigo maligna" melanoma e melanoma acral lentiginoso. Com excepção do melanoma nodular, a maior parte dos melanomas existem durante largos períodos de tempo antes do diagnóstico. A história natural dos melanomas caracteriza-se por um período inicial, que pode ser muito prolongado, de crescimento horizontal (fase de crescimento radial) e por um segundo período de penetração das estruturas profundas da pele (fase de crescimento vertical). Esta fase está associada a invasão dos vasos sanguíneos e linfáticos da pele, traduz a presença de um tumor invasivo e é responsável pela disseminação do melanoma, com formação de lesões satélites na pele próximo do sítio do tumor primário, gânglios linfáticos regionais invadidos e metástases viscerais a distância. Qualquer órgão pode ser invadido por um melanoma, incluindo o cérebro, fígado, pulmões, ossos e mesmo, em mulheres grávidas, a placenta e o feto. Sítios menos frequentes de localização primária dos melanomas incluem tumores no leito ungueal (unhas), globo ocular, palato, gengivas, ânus, vulva, e sistema nervoso central. Em 4-5% de todos os casos, o doente apresenta-se com metástases viscerais ou linfáticas, mas o sítio do melanoma primário é desconhecido.

 

 

Como é feito o diagnóstico?

A biópsia de lesões suspeitas é imperativa e representa o exame diagnóstico crítico. Doentes com muitos pequenos nevos atípicos devem ser cuidadosamente seguidos, com fotografias de todo o corpo, e vários nevos devem ser removidos e examinados microscopicamente. Qualquer mudança significativa numa lesão é indicação imediata para a excisão. Um auto- exame da pele (feito pelo próprio doente) deve ser realizado mensalmente. Este padrão de vigilância deve ser mantido toda a vida.

 

Qual o tratamento?

Várias modalidades têm sido usadas com variados graus de sucesso: 

Cirurgia. É o único tratamento curativo. Uma excisão alargada é necessária. Doentes com gânglios linfáticos regionais clinicamente palpáveis devem ser tratados com uma dissecção terapêutica desses gânglios. A dissecção profiláctica dos gânglios linfáticos em doentes sem evidência clínica de invasão dos gânglios é controversa. 

Radioterapia. Os melanomas são tumores relativamente radioresistentes. No entanto, o tratamento paliativo de lesões ósseas ou cerebrais sintomáticas pode aliviar os sintomas, embora não tenha impacto na sobrevivência. 

Quimioterapia. Os melanomas são, em regra, tumores relativamente quimioresistentes. O uso de quimioterapia adjuvante (pós-cirurgia) não melhora a sobrevivência dos doentes e não está indicada. Em doentes com melanomas avançados ou metastáticos, as taxas de resposta são baixas, especialmente em doentes com um mau estado geral e/ou envolvimento do fígado ou cérebro. Dacarbazina (DTIC) é o mais activo agente usado isoladamente. A taxa de resposta é de 5-20%, dependendo do sítio das metástases.

 

Regimes combinados associando 3 agentes quimioterapêuticos com tamoxifen, um agente hormonal com actividade anti-estrogénica, largamente usado no cancro da mama, oferecem uma taxa de resposta superior, mas sem melhoria na sobrevivência do doente. O uso de altas doses de quimioterapia seguido de transplante autólogo da medula óssea produz uma ainda maior taxa de remissão, mas a duração das respostas é breve, e este protocolo é considerado de investigação. Imunoterapia. Agentes como o interferon alfa e a interleukina 2 (IL-2) produzem respostas em 15-20% dos casos, mas estes agentes são bastantes caros e tóxicos. Os melhores candidatos são doentes com excelente estado físico e limitada doença metastática na pele, gânglios linfáticos ou pulmões. Outros tratamentos biológicos são apenas experimentais, incluindo anticorpos monoclonais, isolados ou conjugados com toxinas ou rádioisótopos, vacinas antitumorais e imunoterapia adoptiva, que consiste na infusão endovenosa de linfócitos imunes específicos. Um protocolo usa linfócitos que infiltram a zona dos tumores (TILs) com Il-2. A taxa de resposta é promissora (50%), mas a duração das respostas é desapontadora. Em resumo, a terapêutica dos melanomas avançados ou metastáticos está longe de ser aceitável.

 

Todos os esforços devem ser feitos no sentido de identificar estes tumores em estádios precoces e localizados do seu desenvolvimento, quando a cirurgia é potencialmente curativa. A prevenção dos factores de risco, nomeadamente a exposição excessiva à luz solar, e a detecção precoce (screening) é fundamental, se se pretender reduzir significativamente a taxa de mortalidade associada aos melanomas.

 

Qual o prognóstico?

Há 3 factores prognósticos que definitivamente influenciam a sobrevivência de doentes com melanomas invasivos: 

(1) profundidade da invasão cutânea do tumor; 

(2) presença de gânglios linfáticos positivos; e 

(3) presença de metástases distantes. 

Existem duas classificações de melanomas baseados na profundidade da invasão da pele: os níveis de Clark e o sistema de Breslow.

 

A sobrevivência dos doentes ao fim de 5 anos é altamente afectada por estes 3 factores, como se pode ver neste simples esquema:
 

Profundidade da invasão cutânea:

< 0.5 mm - 99% 

> 3 mm - 30% 


Envolvimento de gânglios linfáticos regionais:

Gânglios negativos 

1-3 gânglios positivos - 50% 

4 ou mais gânglios positivos - 25% 

 

Padrão de metástases:

 

Estádio Extensão Sobrevivência
I Cancro primário apenas 70%
II Recorrência local a menos de 3cm 30%
III Invasão de gânglios linfáticos <20%
IV Metástases viscerais a distância <10%

 

Os níveis de Breslow ou Clark devem ser determinados em todos os doentes, através do exame microscópico do tumor removido. Os gânglios linfáticos regionais devem ser palpados e, se suspeitos, devem ser biopsados. Se são positivos, requerem tratamento. Para melanomas com uma profundidade acima de 0.85 mm, radiografia do tórax periódicos são necessários. Se há suspeita clínica ou laboratorial de envolvimento de órgãos específicos, exames como estudos radioisotópicos, tomografia axial computorizada ou ressonância nuclear magnética estão indicados.

Artigo de:

Dr. António Fontelonga - Internista, Oncologista e Hematologista - 06-Jul-2001



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