Malária

Artigo de:

Dr. Filipe Basto - Internista - 30-Abr-2009

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O que é?

A malária é uma doença infecciosa causada por um parasita unicelular do género Plasmodium. Este organismo apresenta um largo número de espécies, sendo que apenas 4 destas são relevantes em termos de doença no homem – os Plasmodium falciparum (P. falaciparum), vivax , ovale e malariae. Há descrições recentes que sugerem a possibilidade de uma 5ª espécie estar a emergir como agente patogénico humano – o Plasmodium knowlesi.
 

As formas e gravidade da doença dependem dos diferentes tipos de Plasmodium, que apresentam uma distribuição global heterogénea.
 

A malária, que já foi comum nos países temperados da Europa e da América do Norte, está ainda presente em mais de 100 países, nas regiões tropicais e subtropicais de 4 continentes. Aí, afecta as populações autóctones e coloca em risco um número crescente de viajantes que para lá se deslocam de outros locais do mundo. É uma das doenças mais importantes e mais devastadoras do planeta, condicionando cerca de 500 milhões de novas infecções por ano, que resultam em cerca de um 1 milhão de mortes.
 

O Plasmodium pode ser transmitido da mãe ao filho durante a gravidez e pela transfusão de sangue contaminado. Contudo, a forma habitual de transmissão é a picada de um mosquito infectado - o mosquito fêmea do género Anopheles – que está caracteristicamente activo durante a noite, entre o pôr-do-sol e o nascer do dia. Após a picada, os parasitas são transportados até ao fígado, onde se multiplicam, infectando posteriormente os glóbulos rubros, com subsequente invasão da corrente sanguínea. O ciclo completa-se quando um novo mosquito ingere as formas sexuadas do parasita que entretanto se desenvolvem na corrente sanguínea. Todas as formas de Plasmodium apresentam uma fase hepática, mas só os P. vivax e ovale permanecem dormentes no fígado, podendo causar doença até 3 anos após a exposição.
 

A espécie que condiciona os sintomas mais severos e provoca um maior número de mortes é o Plasmodium falciparum, que se encontra com mais frequência em África e vem apresentando resistência crescente aos fármacos utilizados no seu tratamento.

 

Factores de risco

O nome da doença deriva do termo “mala aria”, ou mau ar, que, na Itália Medieval, foi utilizado para descrever a associação da malária a regiões pantanosas e a água estagnada – o que cedo se percebeu favorecer o crescimento dos mosquitos e a propagação da doença. As condições favoráveis à replicação de mosquitos são, assim, o primeiro factor de risco, tornando a vigilância da água e dos locais de criação decisivos para o controlo da doença. Os programas de desinsectização podem ser um factor adicional de controlo da doença – embora não a resolvam – podendo associar-se à emergência de populações de insectos resistentes.
 

Os habitantes das áreas com malária desenvolvem ao longo da vida alguma imunidade, mesmo que parcial. Contudo, esta protecção pode perder-se com o tempo se estes indivíduos migrarem para locais onde deixem de estar expostos. O seu risco num eventual regresso a “casa” aproxima-se do dos indivíduos sem imunidade, como os viajantes com origem em países não endémicos que apresentam, no caso de exposição, maior probabilidade de doença grave. Nestes casos, deve ser efectuada terapêutica preventiva com antimaláricos e devem ser instituídas medidas de protecção pessoal contra insectos, como o uso de redes mosquiteiras, repelentes e insecticidas. O risco é máximo para as grávidas e as crianças pequenas, que devem, sempre que possível, evitar a viagem.

 

Sinais e sintomas

Os sinais e sintomas de malária podem ser muito variados e inespecíficos, motivo pelo qual a suspeita da doença é muito importante, não só para o diagnóstico mas também para garantir o tratamento que evite as complicações e a mortalidade que se lhes associa.
 

Na sua forma mais típica, a malária caracteriza-se por episódios recorrentes de febre alta e arrepios, que podem ser muito severos, acompanhados de diaforese profusa na defervescência. Embora as características específicas da febre possam fazer pensar em tipos de malária causados por diferentes espécies, o que é importante salientar é que os sintomas podem confundir-se com uma vulgar síndrome gripal, com mal-estar, dores musculares e cefaleias. Podem também existir vómitos e diarreia.
 

As complicações de malária mais sérias estão associadas à infecção pelo P. falaciparum e incluem anemia grave e atingimento cerebral. Pode existir progressiva disfunção de múltiplos órgãos, com insuficiência renal, insuficiência respiratória, colapso circulatório, convulsões, coma e morte.
 

Os sintomas costumam ocorrer nos 10 a 15 dias após a picada do mosquito – nunca na 1ª semana – podendo aparecer até 2 a 3 meses ou, mesmo, anos após a infecção.
 

A possibilidade de malária, em especial nos primeiros 3 meses que se seguem a uma possível exposição, constitui uma emergência médica pois, na inexistência de um tratamento adequado, a morte do indivíduo pode surgir em horas.

 

Diagnóstico

Nos países onde a malária é muito prevalente, o diagnóstico é fácil e muitas vezes empírico, sem recurso a quaisquer meios complementares de diagnóstico.
 

Noutras circunstâncias, nomeadamente quando se regressa de um país endémico para uma zona sem malária autóctone, é muito importante que se refira este antecedente, de forma a permitir a associação do risco com os sintomas apresentados e, assim, evocar a possibilidade de malária. Neste contexto, o diagnóstico torna-se fácil e realiza-se com a obtenção de amostras sanguíneas sequenciais. Estas permitem confirmar a presença do parasita e a sua caracterização nos glóbulos vermelhos do sangue.

 

Tratamento

O tratamento da malária, particularmente da infecção por P. falciparum, é uma emergência médica. Existem várias alternativas que permitem um tratamento seguro e eficaz de acordo com as características do indivíduo, a sintomatologia apresentada, a gravidade da doença, o local onde a infecção foi adquirida e a sensibilidade dos parasitas. O sucesso do tratamento depende de um diagnóstico pronto – é necessário considerar o risco de malária e explicitar eventuais viagens para locais de risco – mas também da capacidade de resposta que o sistema de saúde local possa garantir.
 

Nas situações em que não seja adequada a resposta ou o acesso ao sistema de saúde, os indivíduos em risco devem ser portadores de um tratamento de emergência, que devem iniciar sem perda de tempo em caso de doença. Este tratamento terá em conta a profilaxia que esteja a ser efectuada e os padrões de resistência farmacológica locais.
 

Não há vacina que permita evitar a malária. Nos países endémicos, a melhor estratégia de prevenção é a de evitar o contacto com os mosquitos, minimizando a exposição de zonas corporais com roupa adequada e utilizando insecticidas e redes mosquiteiras de protecção impregnadas com insecticidas.
 

Para os viajantes em risco, a estas medidas devem acrescentar-se as profilaxias medicamentosas que permitam evitar as complicações mais graves da doença. Os fármacos devem escolher-se de acordo com o perfil da viagem, os padrões de resistência locais e as características próprias de cada indivíduo.

 

Artigo de:

Dr. Filipe Basto - Internista - 30-Abr-2009



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