Litíase biliar

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Dr. José Davide - Cirurgião geral - 20-Mar-2009

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A litíase biliar reflecte a incapacidade para manter o colesterol solubilizado na bílis. É uma entidade que se caracteriza pela presença de cálculos na árvore biliar e inclui a litíase vesicular, a litíase da via biliar principal e a litíase intra-hepática. Existem 2 tipos diferentes de cálculos biliares: os de colesterol, entre os quais se destacam os puros e os mistos, e os pigmentados, entre os quais se distinguem os negros e os castanhos. O colesterol é o principal componente dos cálculos puros (mais de 70%) e mistos (mais de 50%). Os cálculos mistos são os mais frequentes, representando cerca de 80% das situações, enquanto os pigmentados são responsáveis por cerca de 10 a 25% dos casos. O componente principal dos cálculos pigmentados, cuja composição em colesterol é inferior a 20%, é o bilirrubinato de cálcio. Os cálculos negros estão geralmente associados a situações de hemólise e cirrose hepática, contendo sais de cálcio, bilirrubina e proteínas. Formam-se na vesícula biliar (primários). Os cálculos castanhos são mais frequentes na Ásia, onde se associam a colangite. Podem formar-se na vesícula biliar (primários) ou na via biliar principal (secundários).

 

Epidemiologia

Aproximadamente 30 milhões de pessoas nos Estados Unidos da América têm litíase biliar. Na Europa, a frequência de litíase biliar, entre os 30 e os 65 anos, é de 18,8% nas mulheres e de 9,5% nos homens. A incidência de litíase da via biliar principal é de aproximadamente 12%. Mais rara é a litíase intra-hepática.

 

Factores de risco

Os factores predisponentes à formação de cálculos biliares são a idade, o sexo (maior incidência no feminino), aspectos demográficos (predomina nos índios norte-americanos, no Chile, Norte da Europa e América do Norte), a toma de contraceptivos orais, a multiparidade, a obesidade, dieta rica em calorias e gorduras, a diabetes mellitus, a perda ponderal, a hipomotilidade vesicular (nutrição parentérica, jejum, gravidez, medicamentos), drogas, o transplante cardíaco, alterações da motilidade cólica, defeitos genéticos (CYP7A1, MDR3), a dislipidemia, a cirrose biliar primária e lesões da espinal medula.

 

Sinais e sintomas

Cerca de 75% dos casos são assintomáticos. Nos restantes, a litíase pode manifestar-se sob diversas formas: dispepsia flatulenta, cólica biliar, colecistite aguda (10%), síndrome de Mirizzi (<0.1%), vesícula de porcelana, carcinoma da vesícula biliar (<0.1%), coledocolitíase assintomática, colangite, pancreatite aguda, fístula colecisto-entérica (<0.1%) ou litíase intra-hepática. A dispepsia flatulenta é um conjunto de queixas inespecíficas que englobam desconforto nos quadrantes superiores do abdómen, dispepsia e flatulência. A cólica biliar é um episódio de dor tipo cólica no hipocôndrio direito com duração inferior a 6 horas. A colecistite aguda traduz-se por dor persistente no hipocôndrio direito, acompanhada de febre, náuseas e, por vezes, vómitos, sendo muito característico o sinal de Murphy vesicular, que consiste na dor à palpação do ponto cístico. As formas enfisematosas, que se caracterizam pela presença de ar na parede vesicular decorrente da acção de bactérias, são características dos diabéticos. A síndrome de Mirizzi traduz uma complicação da colecistite aguda, suspeita quando há sobreposição de icterícia, e resulta da compressão extrínseca da via biliar principal por cálculo encravado no infundíbulo. A evolução pode fazer-se para fístula entre a vesícula e a via biliar. A vesícula de porcelana traduz uma calcificação da parede vesicular e é um factor predisponente para cancro. A colangite é caracterizada pela apresentação clínica sob a forma da tríade de Charcot: icterícia, febre ou arrepios e dor no hipocôndrio direito. A pancreatite aguda manifesta-se por dor em barra nos quadrantes superiores do abdómen, associada a náuseas e vómitos. A fístula colecisto-entérica manifesta-se normalmente sob a forma de dor abdominal associada a oclusão intestinal (íleo biliar ou síndome de Bouveret). A litíase intra-hepática pode ser assintomática ou manifestar-se por colangite.

 

Diagnóstico

O estudo analítico pode ser útil na identificação de algumas complicações da litíase biliar: actividade inflamatória (elevação de leucócitos e proteína C reactiva) nas situações de infecção (colecistite aguda, colangite, pancreatite), alteração do perfil de bilirrubinas na icterícia, aumento de transaminases se há lise hepática, elevação de fosfatase alcalina e gama glutamil transpeptidase na colestase e elevação de lipase e amilase na pancreatite. A radiografia simples permite identificar cálculos radiopacos (cerca de 25%) e, por vezes, é informativa em casos de colecistite enfisematosa, aerobilia (presença de ar na árvore biliar) e íleo biliar. A colecistografia oral é um exame, actualmente pouco utilizado, que permite, após ingestão oral de contraste, verificar se existe patência (opacificação da vesícula biliar) ou obstrução (ausência de preenchimento da vesícula biliar) do canal cístico. A ecografia é o exame de eleição na detecção da litíase vesicular e na visualização de critérios de colecistite aguda, permitindo ainda detectar a litíase da via biliar principal. A tomografia axial computorizada (TAC) é um exame mais sensível para a litíase da via biliar principal e para as complicações da litíase biliar (dilatação das vias biliares, espessamento vesicular, rotura vesicular, abcessos, pancreatite, íleo biliar). A cintigrafia (com HIDA e DISIDA) é um exame pouco usado mas muito informativo no que diz respeito a avaliar a patência da árvore biliar: a não captação pela vesícula biliar é típica da colecistite aguda. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é o exame de eleição na litíase da via biliar principal, encerrando duas vertentes: diagnóstica (visualização da papila, árvores biliar e pancreática) e terapêutica (esfincterotomia, litotomia, colocação de próteses e drenos). A colangiografia percutânea trans-hepática (CPT), que implica dilatação das vias biliares intra-hepáticas, permite, na sua vertente diagnóstica, um mapeamento da árvore biliar, oferecendo, simultaneamente, possibilidades terapêuticas (litotomia, dilatação de estenoses, colocação de próteses, drenagens biliares). O advento da colangiorressonância tornou-se extremamente útil no mapeamento, não invasivo, da árvore biliar. A ecoendoscopia vem sendo implementada na investigação da litíase da via biliar principal.

 

Tratamento

O tratamento médico da litíase biliar, cujos agentes mais usados são os ácidos queno e ursodesoxicólico, é muito falível pela não adesão terapêutica, face aos efeitos laterais, e pela elevada taxa de recidiva.
 

A litíase vesicular sintomática é uma indicação para colecistectomia por via laparoscópica (preferida) ou clássica (quando não é possível a laparoscópica). Nas formas assintomáticas, alguns autores advogam-na na presença de cálculo único com dimensões superiores a 2 cm, em diabéticos e na microlitíase múltipla. Sempre que haja suspeição de litíase da via biliar principal, deve ser acrescentada uma colangiografia intra-operatória (pancreatite, colangite, dilatação ou obstrução das vias biliares). Alguns autores recorrem à ecografia intra-operatória. A colecistostomia percutânea pressupõe o alívio da pressão dentro da vesícula biliar através da drenagem do conteúdo da mesma e é uma alternativa terapêutica na colecistite aguda em doentes com risco cirúrgico elevado (ASA ≥ 3).
 

A abordagem da litíase da via biliar principal (por via laparoscópica ou clássica) pode incluir colecistectomia com exploração da via biliar principal seguida de encerramento da mesma sobre dreno de Kehr ou confecção de anastomose biliodigestiva, dependendo das características da árvore biliar encontradas e da idade do doente. As principais indicações da CPRE são a litíase da via biliar após colecistectomia ou em doentes de elevado risco cirúrgico e a colangite aguda supurada. A litotripsia, que pode ser extracorporal ou de contacto, é dificultada pelo fluxo biliar e pela presença de múltiplos cálculos, com uma eficácia a rondar apenas os 55%, pelo que raramente é utilizada.
 

Artigo de:

Dr. José Davide - Cirurgião geral - 20-Mar-2009



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