Linfomas: o que são?

Artigo de:

Dr. António Fontelonga - Internista, Oncologista e Hematologia - 24-Jan-2001

  |  Partilhar:

Linfomas são proliferações neoplásticas de clones de células do sistema linfóide, que inclui, basicamente, os seguintes órgãos: gânglios linfáticos, baço, fígado, medula óssea e aglomerados de linfócitos existentes em certos órgãos, especialmente o tubo digestivo. Os linfomas constituem um grupo de doenças extremamente heterogéneas, com distintas epidemiologias (incidência, distribuição etária, etc), etiologias (causas) e características morfológicas, imunofenotípicas (características exteriores das células), genéticas e clínicas. Isso reflecte-se em várias classificações de linfomas que têm sido propostas por patologistas e oncologistas ao longo dos últimos 30 anos, e de que se destacam as classificações de Rappaport, de Kiel (a chamada "working formulation") e, mais recentemente, a REAL (Revised European – American classification of lymphoid neoplasms) classificação. A "working formulation" é muito útil do ponto de vista clínico, e é muito simples.

 

Divide os linfomas em três grupos clínicos, prognósticos e terapêuticos diferentes, baseados em três diferentes graus histológicos de diferenciação (baixo, intermédio e alto grau). Idealmente, os linfomas devem ser classificados de acordo com a sua presumível célula de origem, o que teria implicações na biologia da doença, sua história natural e resposta ao tratamento. Informação obtida através de técnicas laboratoriais recentes, como a genética molecular e a citometria de fluxo deve ser incorporada numa classificação biológicamente correcta.

 

Com base neste princípio geral, um grupo de 19 hematopatologistas dos E.U.A., Europa e Ásia chegou recentemente a um consenso e criou a chamada REAL classificação que, basicamente, divide os linfomas em neoplasias de linfócitos B(produtores de anticorpos), linfócitos T (envolvidos na resposta imune mediada por células) e NK ("Natural Killer"; linfócitos com capacidade inata de destruir as suas células alvo). Em cada um destes grupos, os diferentes subtipos são agrupados de acordo com as suas características imunofenotípicas e morfológicas.

 

Estas diferentes classificações que foram surgindo ao longo dos últimos 30 anos reflectem, por um lado, que ainda estamos longe de uma compreensão profunda da biologia destas neoplasias malignas e, por outro lado, a eterna disputa entre patologistas que analisam células ao microscópio e clínicos que se preocupam com determinantes clínicos que lhes permitam estabelecer padrões de comportamento das neoplasias e a sua consequente resposta a tratamentos específicos, independentemente das subtilezas patológicas ou imunológicas das células em questão.

 

É importante que, da selva de unidades de informação que as modernas técnicas laboratoriais e moleculares nos fornecem, se seleccionem os factores críticos que determinarão o comportamento clínico dos linfomas e a resposta à terapêutica, e se ignorem os factores secundários, que são meros epifenómenos. Epidemiologia (distribuição etária e geográfica) Os linfomas são neoplasias malignas frequentes. Nos E.U.A., por exemplo, são a sexta causa de morte por cancro mais comum, com uma incidência ultrapassada apenas pelos cancros da próstata, mama, pulmão, cólon e bexiga. Os linfomas afectam um grupo etário mais jovem que os outros tumores de órgãos sólidos. A idade média dos doentes é de 42 anos.

 

Devido a isto, linfomas estão em quarto lugar no impacto económico sobre as sociedades, em termos de anos de vida profissional perdidos. A incidência dos linfomas está a aumentar significativamente nas últimas duas décadas. Parte deste aumento deve-se ao desenvolvimento de linfomas em doentes com SIDA. No entanto, o aumento da incidência atinge todos os grupos etários, desde a juventude até à oitava década de vida.

 

Os linfomas são mais frequentes nos homens que nas mulheres, e nos indivíduos de raça caucasiana em comparação com os negros. Certos linfomas agregam-se em certas áreas geográficas (nomeadamente, o linfoma de Burkitt é mais frequente na África tropical, e os linfomas indolentes, foliculares, são raros na América Latina). Etiologia (causas) Uma grande variedade de estados de imunodeficiência congénitos e adquiridos, doenças autoimunes, agentes infecciosos (nomeadamente vírus) e agentes físico-químicos têm sido associados com um risco excessivo de desenvolvimento de linfomas.

 

Os síndromas de imunodeficiência congénitos (nomeadamente, ataxia telangiectasia, Wiskott-Aldrich) são relativamente raros e muitos deles são doenças de foro pediátrico, já que muitas das crianças afectadas não sobrevivem até á idade adulta.

 

Pelo contrário, as imunodeficiências adquiridas, especialmente a SIDA e os tratamentos imunosupressivos administrados aos doentes submetidos a transplantes heterólogos (provenientes de outro indivíduo da mesma espécie) de órgãos (rins, coração, fígado, intestinos), que são necessários para prevenir a rejeição aguda e crónica dos transplantes, são um dos grandes responsáveis pelo aumento da incidência dos linfomas nas duas últimas décadas, especialmente dos linfomas bastante agressivos e de crescimento explosivo, como os linfomas linfoblásticos e o linfoma de Burkitt esporádico.

 

As doenças autoimunes, como a artrite reumatóide, o lúpus eritematoso sistémico, o síndroma de Sjogren, são doenças inflamatórias crónicas e pensa-se que a constante estimulação antigénica do sistema imune conduz, a longo prazo, à emergência de clones de linfócitos neoplásticos, embora seja difícil separar este mecanismo da simples imunosupressão induzida nestes doentes por terapêuticas imunosupressivas necessárias para o controlo das suas doenças autoimunes (e.g. corticosteroides, ciclosporina, azatioprina).

 

Dos agentes químicos e físicos, destaca-se a associação com a exposição às radiações ionizantes (sobreviventes de explosões nucleares, acidentes com reactores nucleares), e agentes quimioterapêuticos (ciclofosfamida, etoposídeo, clorambucil, etc.) largamente usados no tratamento de cancros e neoplasias hematopoiéticas. Como foi referido acima, existem várias classificações de linfomas baseadas nas características morfológicas e imunofenotípicas das células malignas. A "working formulation", formulada há mais de 20 anos, continua, no entanto, a ser muito útil em termos clínicos, devido à sua simplicidade.

 

Esta classificação divide os linfomas em subtipos específicos, identificados por letras alfabéticas (A – J), e agrupados em 3 grupos clínicos designados por graus de malignidade (baixo, intermédio e alto). Cada um dos grupos inclui vários linfomas com características patológicas e imunológicas específicas, mas os linfomas de cada grupo têm uma evolução clínica, prognóstico e terapêutica semelhantes, e daí a importância clínica desta classificação. Como na esmagadora maioria das doenças malignas, os linfomas são diagnosticados através de uma biópsia dum gânglio linfático ou dum órgão afectado pela doença (e. g. fígado, sistema nervoso central). O material de biópsia é processado e analisado ao microscópio de luz. Recentemente, novas técnicas de análise molecular, genética e imunologia foram introduzidas e permitem uma melhor caracterização do linfoma, a confirmação do diagnóstico e fornecem informação importante sobre o prognóstico e a resposta à terapêutica. Essas técnicas incluem o imunofenótipo definido por citometria de fluxo, a imunohistoquímica, a análise genética e a biologia molecular. O uso destas técnicas tem-se tornado rotina no estudo das neoplasias hematológicas, em países como os Estados Unidos, Canadá e Japão, entre outros.

 

Uma vez feito o diagnóstico de linfoma, o importante passo seguinte é a determinação do grau de extensão ("staging") do linfoma, isto é, se ele está localizado ou disseminado, e se a doença está confinada aos gânglios linfáticos ou se existe evidência de infiltração visceral (extranodal). É particularmente importante, dum ponto de vista prognóstico, saber se existe doença no sistema nervoso central e/ou invasão difusa da medula óssea, dados em regra associados com um prognóstico mais reservado e que podem requerer uma terapêutica mais agressiva.

 

A classificação de Ann Arbor é vulgarmente usada e, sumáriamente, divide os linfomas em 4 estádios (estádios I, II, III e IV), em que o estádio I corresponde a doença muito localizada e o estádio IV a doença avançada, com envolvimento multifocal de um ou mais órgãos extralinfáticos. Cada estádio é dividido em A e B, de acordo com a ausência ou presença de sintomas gerais, sistémicos, que incluem perda de peso superior a 10% do peso usual, suores nocturnos profusos e febres não explicadas.

 

Em termos gerais, a presença destes sintomas está associada a doença potencialmente mais difusa, com implicações no prognóstico e, eventualmente, terapêutica do linfoma. Depois de toda esta informação clínica, laboratorial e radiológica (e.g. ecografias, tomografias computorizadas, ressonância nuclear magnética) ter sido obtida e analisada, e de o linfoma ter sido integrado na classificação de Ann Arbor, o passo seguinte é, óbviamente, a terapêutica a adoptar.

Artigo de:

Dr. António Fontelonga - Internista, Oncologista e Hematologia - 24-Jan-2001



Partilhar: