Linfoma: tratamento

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Dr. António Fontelonga - Internista, Oncologista e Hematologista - 16-Jan-2001

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A terapêutica dos linfomas consiste em tratamentos "standard" que devem ser individualizados,de acordo com a presença de determinados factores de risco da doença. Existem, pelo menos, 15 factores prognósticos que influenciam, mais ou menos, a resposta às terapêuticas e, em última análise, a sobrevivência do doente.

 

Cinco desses factores são particularmente importantes: A idade do doente, o estádio do tumor, o número de sítios extranodais (presença de linfoma nas vísceras), o estado clínico geral do doente (performance status), e os níveis séricos de uma enzima - dehidrogenase láctica (LDH). Baseado nestes cinco factores, foi desenvolvido um Index Prognóstico Internacional ("international prognostix index") que, basicamente, divide os doentes em 4 grupos de risco com taxas de sobrevivência bastante diferentes.

 

Esta classificação revela-se útil para transmitir ao doente algumas ideias acerca das hipóteses de cura e, também, para justificar o uso de terapêuticas mais agressivas (e.g., transplante de medula óssea) em doentes com mau prognóstico. Como foi referido em artigos anteriores, é conveniente, do ponto de vista clínico, dividir os linfomas em 3 grandes subgrupos "low-grade, intermediate-grade e high-grade" já que a evolução natural, o prognóstico e as opções terapêuticas são totalmente diferentes para cada subgrupo.

1.-"Low-grade linfoma":

- Doença localizada (estádio I ou estádio II, mínimo):

Tratamento "standard" inclui radioterapia (XRT) com ou sem quimioterapia (e.g., 3 ciclos de CHOP ou CNOP e 4000 cGy de radioterapia localizada - "involved field XRT").

- Doença avançada (estádios II,III,IV): Tradicionalmente, há três opções básicas: Observação ("watch and wait"), com tratamento apenas quando se documenta evolução do linfoma ou surgem sintomas, terapêutica moderada com quimioterapia limitada com ou sem radioterapia, ou quimioterapia agressiva.

 

A quimioterapia limitada inclui o uso de agentes únicos (clorambucil, ciclofosfamida e, mais recentemente, os análogos dos nucleosídeos das purinas - fludarabina, 2 - CDA), ou associações de drogas bem toleradas,como CVP (ciclofosfamida + vincristina + prednisona). A radioterapia é, também, muito útil no tratamento paliativo de complicações localizadas, como sejam adenopatias dolorosas, compressão da medula espinal ou obstrucção dos ureteres.

 

Doentes idosos com mau estado geral (poor performance status) podem ser seguidos conservadoramente com observação apenas, se estão assintomáticos. Se a doença progride ou se surgem sintomas o doente deve ser tratado com regimes suaves (e.g., monoterapia). Doentes jovens com bom estado geral e com uma boa resposta à terapêutica inicial podem ser considerados candidatos, no futuro, a terapêuticas mais agressivas, numa tentativa de controlo prolongado da doença (e.g., quimioterapia em altas doses seguida de autotransplante da medula óssea ou transplante de células stem do sangue periférico (PBSCs). Um conceito importante é que estes linfomas são indolentes, de crescimento lento e, segundo os padrões actuais, uma cura, em regra, não é possível.

 

A sua evolução é progressiva e crónica, independentemente dos tratamentos efectuados.Na grande maioria dos casos,o controlo da doença com terapêuticas moderadas, simples e bem toleradas é fácil e os estudos demonstram que o uso de métodos de tratamento intensivos não se repercute numa sobrevivência superior.

 

2 - "Intermediate-grade" linfoma:

Estes linfomas podem ser curados com quimioterapia combinada, com ou sem XRT. - Doença localizada (estádio I ou casos especiais de estádio II) O tratamento actual usa quimioterapia combinada agressiva (e.g., CHOP, CNOP e muitos outros regimes) por um período abreviado de 3-4 ciclos,seguido de XRT localizada (involved field XRT).

 

Em alguns casos de doentes de saúde frágil ou doentes que recusam quimioterapia, a XRT localizada pode ser curativa.

- Doença disseminada (estádios II,III,IV) O objectivo da terapêutica deve ser a obtenção de uma remissão completa tão depressa quanto possível, já que só os doentes que atingem uma remissão completa têm uma hipótese de cura com a quimioterapia inicial. Isto requer quimioterapia combinada agressiva, administrada em doses completas.

 

A redução das doses pode comprometer a obtenção de uma remissão completa e uma cura definitiva. Existem inúmeros protocolos, mas nenhum estudo demonstrou a superioridade de um deles. Os dois mais usados são CHOP (ciclofosfamida+doxorubicina+vincristina+prednisona) e a sua variante putativamente menos tòxica, CNOP (Doxorubicina é substítuida por mitoxantrona). Inicialmente, 4 ciclos são efectuados, seguidos de uma reavaliação da doença (Restaging). Se existe uma remissão o doente recebe mais 2-4 ciclos do mesmo regime, num máximo de 8 ciclos.

 

Doentes em remissão, depois do tratamento completado, são seguidos em regime ambulatório. As hipóteses de cura, em termos gerais, são de 30-40%. Os doentes que relapsam, se o seu estado de saúde geral o permitir,devem ser tratados com transplante autólogo de medula óssea ou PBSCs, já que é a única possibilidade actual de controlo prolongado da doença. 3.-" High-grade " linfoma: - Linfoma linfoblástico: Os regimes convencionais de quimioterapia produzem boas respostas inicialmente, mas a maior parte dos doentes eventualmente relapsa.

 

Recentemente, têm sido usados regimes intensivos, complexos, semelhantes aos protocolos usados no tratamento de leucemias agudas linfoblásticas em crianças. Um deles é o protocolo LSA2-L2, que foi modificado para ser aplicado em adultos. Estes regimes usam múltiplos agentes quimioterapêuticos e incluem uma terapêutica inicial de indução, seguida de consolidação e manutenção. A profilaxia do sistema nervoso central (CNS) é imperativa, também. Isso é feito através da injecção intratecal ou intraventricular de agentes como o metotrexato ou citarabina. Doentes com factores de risco (envolvimento da medula óssea,SNC e/ou pele) são considerados para transplante de medula óssea, autólogo ou alogeneico. - Linfoma de Burkitt: Estes linfomas são extremamente agressivos, de crescimento muito rápido e, ocasionalmente, o seu tratamento é uma verdadeira emergência médica. Regimes intensivos são necessários para assegurar uma boa resposta e uma sobrevivência prolongada. O intuito é o de administrar doses elevadas de agentes quimioterapêuticos num curto intervalo de tempo.

 

Doentes com mau prognóstico, em relapso ou com doença resistente são candidatos a transplante autólogo da medula óssea ou PBSCs. Os resultados têm sido bons com cerca de 46% de doentes livres da doença ao fim de 22 meses post-transplante. Finalmente, terapêuticas diferentes têm sido objecto de intensa investigação, incluindo alfa-interferon, anticorpos monoclonais, isolados ou ligados a toxinas, isótopos radioactivos, ou agentes quimioterapêuticos.

 

 

CONCLUSÕES: Em linfomas, como em qualquer outra doença maligna, uma hierarquia estrita de procedimentos é necessária, e é a única hipótese de optimização dos resultados:

1º - Diagnóstico histopatológico correcto (BIÓPSIA).

2º - " STAGING ", para determinar o estado de evolução da doença (localizada,avançada).

3º - Identificação de FACTORES DE RISCO.

4º - MODULAÇÃO DA TERAPÊUTICA em função desses factores de risco. Como um amigo meu, americano de gema e meu colega durante a "Residência" de Medicina Interna uma vez disse: The rumor is tumor The issue is tissue The answer is cancer

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Dr. António Fontelonga - Internista, Oncologista e Hematologista - 16-Jan-2001



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