Insuficiência renal crónica

Artigo de:

Dr. Serafim Guimarães - Nefrologista - 27-Fev-2009

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O que é?

A insuficiência renal é a perda da capacidade depurativa dos rins, levando à acumulação dos produtos de excreção do metabolismo que, em concentrações mais elevadas, se tornam tóxicos.  

Há duas entidades com este nome, que traduz uma perda reversível ou permanente da função renal. No primeiro caso, estamos perante a insuficiência renal aguda (código 584 do ICD9), no segundo trata-se da insuficiência renal crónica (código 585).  

A insuficiência renal crónica (Chronic Renal Failure) sofreu recentemente uma alteração de nomenclatura, passando-se a denominar, na literatura de língua inglesa, Chronic Kidney Disease.  

 

Factores de risco

Várias doenças podem concorrer para a anulação funcional permanente dos rins. Actualmente, a mais frequente é a Nefropatia diabética. A hipertensão arterial, a nefropatia isquémica, a pielonefrite aguda, as glomerulonefrites e a doença renal poliquística autossómica dominante são outras doenças que estão na origem da Insuficiência renal crónica (IRC).  

 

Sinais e sintomas

O quadro clínico da IRC varia com a sua fase. Estão descritos 5 estádios, correspondendo ao nível de função. Caracteristicamente há uma evolução lenta (pelo menos 3 a 6 meses, mas pode sê-lo em anos). Até 50% de função renal, até as análises podem ser completamente normais. Aos 50% de função, a creatinina começa a subir, mas normalmente não há sintomas. Nestas fases mais precoces são proeminentes os quadros clínicos das doenças que estão na sua etiologia: as infecções urinárias, a diabetes descontrolada, a hipertensão arterial. Em relação a esta, por vezes não é possível saber o que surgiu primeiro: por um lado, a hipertensão leva à doença renal, por outro, a doença renal cursa com hipertensão arterial.  

Os sintomas neurológicos são de difícil percepção e avaliação, pela sua instalação lenta: cefaleias, irritabilidade, alterações do sono, perdas de memória, podendo evoluir para convulsões e, até, coma. No sistema nervoso periférico, aparece a síndrome das pernas inquietas.  

A partir de certa altura, a urina fica mais clara, reflectindo uma menor capacidade de concentração. A anemia surge como consequência da falta de eritropoetina.  

A incapacidade de reabsorção de bicarbonato no túbulo proximal leva a uma acidose metabólica. A acumulação de ácido guanidino-succínico leva a uma disfunção plaquetária.  

Há uma tendência para a hipocalcemia, por deficiência de vitamina D activa. Simultaneamente, há acumulação de fósforo por deficiência de excreção. Estas duas situações potenciam-se, levando ao hiperparatiroidismo secundário e a uma doença óssea caracterizada pelo aumento de reabsorção óssea e à actividade osteoclástica. Esta doença óssea é também potenciada pela acidose metabólica porque há uma tentativa de neutralização do pH, com recurso aos tampões ósseos.  

A pele apresenta-se pálida, devido à anemia, e esbranquiçada (neve urémica), devido à acumulação de ureia.  

Muitas alterações a nível bioquímico não são perceptíveis clinicamente, mas condicionam alterações orgânicas mais ou menos importantes.  

Na sua expressão mais florida, surgem os sintomas urémicos, ou seja, a astenia (falta de forças), anorexia (falta de apetite), intolerância a alguns alimentos, especialmente os mais ricos em proteínas, as náuseas, os vómitos, o hálito urémico (urinoso), podem ocorrer hemorragias digestivas, há maior incidência de eventos agudos de doença coronária e de doença cérebro-vascular, pode haver dispneia (falta de ar) com esforços progressivamente menores, até haver dispneia de repouso ou de decúbito (ortopneia) e até surtos de dispneia que acordam o doente durante o sono (dispneia paroxística nocturna); a diminuição da excreção de água é uma das últimas funções a serem perdidas. Nesses doentes surgem edemas, que são de predomínio matutino e atingem mais tipicamente as pálpebras. Há também um aumento da diurese nocturna (nictúria). Uma ocorrência cada vez mais rara, mas potencialmente fatal, é a pericardite urémica.  

 

Diagnóstico

O diagnóstico de insuficiência renal crónica é feito pela demonstração da elevação dos níveis de creatinina e ureia no sangue e pela evidência da existência de rins pequenos e com perda de diferenciação cortico-medular na ecografia renal. Há duas excepções para esta característica: a Nefropatia Diabética e a Amiloidose: ambas apresentam, geralmente, rins de tamanho normal. Ainda a propósito de sinais ecográficos de doença renal crónica, a presença de rins assimétricos aponta para uma das seguintes causas: agenesia renal, pielonefrite crónica e nefropatia isquémica por estenose da artéria renal unilateral. Outros sinais ajudarão a destrinçar estas situações.  

Acessoriamente, o sedimento urinário pode mostrar cilindros hialino-granulosos largos. A presença de anemia pode ajudar a distingui-la de uma insuficiência renal aguda, embora algumas causas desta possam cursar com anemia. A presença de hiperparatiroidismo é outra marca de cronicidade de uma insuficiência renal.  

A creatinina plasmática (creatinemia) é a análise que mais frequentemente usamos para a avaliação da função renal. No entanto, é passível de erro, sendo dependente da massa muscular do doente, aumentando desproporcionadamente à queda da função renal na rabdomiólise e está falsamente baixa nas situações de icterícia, por interferência com a técnica.  

Por este motivo, é preferível utilizar a Depuração (Clearance) da Creatinina, que permite comparar a creatinina urinária com a plasmática e concluir qual é o volume de plasma que, na unidade de tempo, é depurado de toda a sua creatinina. A sua avaliação pelo método clássico carece de uma colheita de urina de 24 horas, sendo, por isso, sujeito a erros, pelo que actualmente são mais utilizadas fórmulas validadas, sendo as mais importantes as de Cockcroft-Gault, cuja utilização se faz com uma simples máquina de calcular e a MDRD, mais complexa, cujos calculadores existem em diversos sítios electrónicos na Internet.  

 

Tratamentos

O tratamento da IRC consiste em 4 etapas, algumas das quais simultâneas:  

1. A seguir ao diagnóstico, cumpre iniciar medidas protectoras renais, com o objectivo de prevenir a evolução da deterioração da sua função. Tem aqui particular importância o controlo da doença causadora da IRC (por exemplo, está demonstrado que o controlo estrito da diabetes ajuda a prevenir a evolução da IRC), as medidas gerais de protecção cardio-vascular (sendo proeminentes o controlo da HTA, a restrição de sal, o tratamento da dislipidemia, a suspensão do tabagismo). Para o controlo da HTA estão geralmente indicados, desde que não provoquem hipotensão, os fármacos do sistema renina-angiotensina, dado que, ao provocarem dilatação da arteríola eferente, reduzem a pressão intraglomerular.  

2. Durante a evolução da IRC, particularmente a partir do estádio 3 (função renal em cerca de 30ml/min), vão surgir complicações que carecem de tratamento: a anemia é tratada com eritropoetina e ferro, a doença óssea com quelantes do fósforo, cálcio, vitamina D ou cinacalcet, a acidose metabólica com bicarbonato de sódio oral. A hipertensão pode requerer a associação de fármacos. A diminuição da capacidade de excreção de água pode ser mascarada com diuréticos da ansa, os quais ajudam também a baixar a HTA dependente de volume e contrariam a tendência para a hipercaliemia.  

3. Quando se torna evidente de que brevemente será necessário substituir a função renal, devem ser apresentadas aos doentes as alternativas: hemodiálise, diálise peritoneal e transplante renal. Nem todos os doentes são elegíveis para todas as alternativas, mas, caso não haja nenhuma contra-indicação para nenhuma delas, deve ser dado o direito de opção. Em função da escolha, ou na sua ausência da mais adequada, deve o doente ser preparado para a técnica, através da construção do acesso vascular (as fístulas de Brescia-Cimino apresentam maior sobrevida e são as que menos complicações dão), ou colocação do cateter intraperitoneal (cateter de Tenckhoff). Se possível, o doente deve ser referenciado para um centro de transplante renal, especialmente se existe possibilidade de dador vivo.  

4. O início de diálise é pertinente quando se entende que os benefícios superam o incómodo. Em situações de evolução indolente da doença, às vezes não é fácil traçar este limite: os sintomas instalam-se lentamente e o doente adapta-se às suas incapacidades. Há 4 situações que requerem diálise urgente: hipercaliemia, pericardite urémica, acidose metabólica não compensável medicamente e edema agudo do pulmão, por perda da capacidade de excreção de água. Em relação a todos os outros sinais e sintomas descritos, a decisão de iniciar a substituição da função renal decorre da percepção de que já não é mais possível tratá-las medicamente, pois, apesar de crescentes doses dos fármacos, os sintomas não passam, o doente está cada vez mais fraco e a sua capacidade física deteriora-se progressivamente.  

Artigo de:

Dr. Serafim Guimarães - Nefrologista - 27-Fev-2009



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