Insuficiência cardíaca

Artigo de:

Dr. Paulo Araújo - Internista - 11-Mai-2001

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Revisto por:

Dr. António Marinho - Internista - 27-Jul-2009

 O que é?

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica e não uma doença específica. Consiste num conjunto de sintomas e sinais que traduzem a incapacidade do coração em bombear o sangue para os vários órgãos do organismo, diminuindo a sua perfusão e, dessa forma, o aporte de oxigénio essencial para as suas funções. Sendo assim, dois tipos de sintomas são a base da síndrome da IC: os congestivos, que traduzem o acúmulo de sangue a montante das câmaras cardíacas e cuja expressão máxima são os edemas (pernas inchadas) e a dispneia (falta de ar), e os isquémicos, (baixa perfusão dos órgãos) cuja expressão máxima é a fadiga e, posteriormente, a falência sintomática dos órgãos (rim, fígado, cérebro).
 

Trata-se de um problema de saúde pública com cerca de 550.000 novos diagnósticos por ano, estimando-se que 1 em cada 1.000 indivíduos com mais de 65 anos tenha IC e que ela seja a principal causa de internamento em enfermarias médicas no mundo ocidental.

 

Factores de risco e causas

Os principais factores de risco para a IC são claramente aqueles associados à doença das coronárias e à hipertensão arterial, que são as suas duas causas mais comuns. Assim, como principais factores de risco podemos listar: o envelhecimento da população, o sexo masculino, factores étnicos (origem africana), a história familiar de doença cardíaca, o sedentarismo, o tabagismo, os factores dietéticos associados ao elevado consumo de gorduras e sal, a obesidade, a diabetes mellitus, a dislipidemia (colesterol elevado) e as doenças da tiróide.
 

A IC tem muitas causas e pode ter diferentes formas de evoluir:
 

(1) Dano directo com “morte do músculo cardíaco” por vários problemas circulatórios – Enfarte agudo do miocárdio e hipertensão arterial não controlada, por exemplo.
 

(2) Evoluir ao longo do tempo com consumo lento do músculo cardíaco, que trabalha em excesso de forma a compensar o dano progressivo provocado por vários factores circulatórios – “remodeling”.
 

Assim, dentro das causas temos:
 

Hipertensão Arterial (HTA) – A HTA não controlada provoca sobrecarga do músculo cardíaco, a sua hipertrofia e, posteriormente, falência. É a principal causa de IC no mundo ocidental, sendo que 75% das IC começam com HTA.
 

Doença coronária – É o processo final de um complexo fenómeno chamado “aterosclerose”, conhecido como o endurecimento das artérias. As artérias coronárias, que suprem o músculo cardíaco de sangue para a sua sobrevivência, são muito sensíveis a este fenómeno. O músculo cardíaco pode morrer num evento agudo (enfarte) ou perder capacidade contráctil num fenómeno crónico de má perfusão por aterosclerose difusa.
 

Doença valvular cardíaca – As válvulas cardíacas são estruturas intracardíacas que controlam o fluxo de sangue que entra e sai do coração: a sua incompetência ou estenose (aperto) vão alterar de forma significativa os fluxos, levando à IC. Esta doença só tem tratamento definitivo numa cirurgia de substituição valvular. No passado, a febre reumática deixava cicatrizes nas válvulas que evoluíam para as alterações acima descritas. Actualmente, com o uso adequado de antibióticos para as infecções da pele e da garganta, houve uma redução drástica destas doenças, tendo ficado limitadas à população idosa.
 

Cardiomiopatias – As cardiomiopatias são doenças primárias do músculo cardíaco. Destas, salientamos a miocardiopatia dilatada, cuja principal causa no mundo ocidental é o álcool, e a miocardiopatia hipertrófica, que é uma doença familiar que é causa de morte súbita em adultos jovens, sobretudo atletas.
 

Outras causas: doenças pulmonares graves, com atingimento do coração direito, a hipertensão arterial pulmonar primária e drogas tóxicas para o músculo cardíaco, como alguns quimioterápicos.

 

Manifestações clínicas

Como atrás referido, os principais componentes da síndrome são os congestivos e a fadiga. A fadiga é a expressão do baixo débito do coração e manifesta-se de muitas formas: fraqueza e dores musculares com o esforço, perda de apetite, más digestões, emagrecimento progressivo, deterioração cognitiva com depressão e, posteriormente, confusão e uma evolução para um estado consumptivo grave. Os sintomas congestivos são de dois tipos: centrais e periféricos. Os centrais são a consequência do acúmulo de sangue a montante do coração esquerdo (pulmões) e são traduzidos por dispneia progressiva até ao repouso, ortopneia (falta de ar deitado e necessidade de dormir com a cabeceira levantada) e dispneia paroxística nocturna (acessos de falta de ar súbitos, que obrigam o paciente a levantar-se de repente a meio da noite). Os periféricos são conhecidos por edemas, estes têm características específicas: são sobretudo vespertinos, frequentemente aumentam até aos joelhos, diminuem durante a noite e acompanham-se de noctúria (inversão do ritmo miccional, urinando mais de noite do que de dia). Nas fases avançadas da doença, o estado congestivo pode ser tal ordem que os edemas podem chegar às coxas e, inclusive, à região lombar e dorsal.

 

Diagnóstico 

O diagnóstico é clínico, com base nos sinais e sintomas atrás referidos. Os exames complementares de diagnóstico ajudam-nos em duas situações específicas. Em primeiro lugar, no diagnóstico diferencial de dispneia, pois algumas doenças pulmonares simulam a IC e, em segundo lugar, no esclarecimento do tipo de doença cardíaca. Do ponto de vista geral, um electrocardiograma (análise das características eléctricas do batimento cardíaco) e um ecocardiograma (análise imagiológica bidimensional das câmaras cardíacas) serão os primeiros exames a efectuar para esclarecer o tipo de doença estrutural do coração. Posteriormente, poderão ser feitos exames específicos, de acordo com os achados iniciais (por exemplo, prova de esforço, Holter, angiografia, etc.).

 

Tratamento

O tratamento da IC é multidisciplinar. Implica medidas gerais, medidas farmacológicas e medidas de suporte avançado. Em relação às medidas gerais, o fraccionamento das refeições, a dieta hiposalina, a restrição de água, o repouso e o exercício moderado e planeado são medidas fundamentais para o bom controlo da doença. As medidas farmacológicas baseiam-se num conjunto de fármacos com características diferentes, para diferentes objectivos:
 

Tratamento da síndrome congestiva – Diuréticos: por exemplo, Furosemida, para controlo dos edemas e da congestão central.

 

Inotrópicos (fármacos que aumentam a força contráctil do miocárdio) – Digoxina – utilizado para melhoria sintomática por aumentar a capacidade do coração de bombear sangue.

 

Fármacos que alteram a remodelagem cardíaca (previnem ou diminuem o excesso de trabalho do músculo insuficiente, de forma a que este não se consuma) – Inibidores da enzima de conversão da angiotensina ou, em alternativa, inibidores da angiotensina II em associação com Bloqueadores Beta.

 

Em relação a medidas avançadas, devemos considerar alguns aparelhos que podem ser importantes na doença terminal, como, por exemplo, o Pace-Maker de dupla câmara para ressincronização cardíaca ou os cardioversores implantáveis.

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Dr. Paulo Araújo - Internista - 11-Mai-2001

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Dr. António Marinho - Internista - 27-Jul-2009



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