Hérnia umbilical

Artigo de:

Dr. José Davide - Cirurgião geral - 16-Jun-2009

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O umbigo é a cicatriz parietal deixada pela inserção do cordão umbilical. O anel umbilical constitui um ponto de debilidade da parede abdominal. As hérnias umbilicais integram uma classe de hérnias ventrais, espontâneas ou congénitas, localizadas no umbigo. Geralmente espontâneas, ocasionalmente representam o reaparecimento ou a persistência duma hérnia umbilical congénita e devem-se à falência do encerramento do anel umbilical após laqueação do cordão umbilical. Em cerca de 90% das situações, é um defeito adquirido que resulta directamente de um aumento na pressão intrabdominal. As hérnias umbilicais no adulto constituem herniações indirectas através do canal umbilical, que é delineado posteriormente pela fáscia umbilical, anteriormente pela linha alba e lateralmente pelos bordos internos dos rectos abdominais. Não obliteram espontaneamente como acontece nas crianças; pelo contrário, vão aumentando de tamanho. Têm tendência a encarcerar e a estrangular, não resolvendo espontaneamente. O saco herniário pode conter omento, intestino delgado, cólon ou estômago. A reparação urgente é, frequentemente, necessária pois o orifício herniário é demasiado estreito em relação ao volume do saco herniário, o que ocasiona estrangulamento.

 

Epidemiologia

Menos frequentes do que as inguinais, as hérnias umbilicais ocupam a terceira posição entre as hérnias mais frequentes no adulto. São relativamente comuns e, geralmente, desenvolvem-se na 4ª ou na 5ª décadas de vida. Mais de 90% ocorrem nas mulheres e quase todas são obesas e multíparas. A morbilidade e a mortalidade associadas são importantes.

 

Factores de risco

A elevação persistente da pressão intrabdominal propicia a formação da hérnia umbilical através da cicatriz umbilical. Esta pode ocorrer em situações que originam ascite: cirrose, insuficiência cardíaca congestiva ou nefropatia. Pacientes em diálise peritoneal também têm uma elevada incidência deste tipo de hérnias. Outros factores predisponentes incluem: múltiplas gravidezes com trabalho de parto prolongado, obesidade e tumores volumosos intrabdominais.

 

Sinais e sintomas

Hérnias pequenas são assintomáticas ou produzem queixas esporádicas. O desconforto e a tumefacção são as manifestações mais comuns, mas a oclusão intestinal pode ser o quadro dominante. A hérnia é, usualmente, dolorosa devido à tracção que proporciona em tecidos vizinhos à medida que aumenta de tamanho. Episódios intermitentes de dor tipo cólica podem ser provocados por oclusão intestinal incompleta. O repouso ou a redução herniária podem proporcionar alívio temporário da semiologia. A hérnia, quando antiga, não é passível de redução devido às aderências do omento ao fundo do saco herniário.

 

Diagnóstico

Clinicamente, o diagnóstico é, em geral, óbvio, traduzindo-se pela presença duma tumefacção ou protrusão umbilical que pode ser exacerbada através de manobras que aumentem o volume intrabdominal, tais como a tosse, a manobra de Valsalva, o levantamento de pesos, a elevação da cabeça ou das pernas. Nos raros casos em que o diagnóstico não é evidente, pode lançar-se mão de estudos morfológicos da parede abdominal por ecografia ou tomografia axial computorizada.

 

Tratamento

O tratamento de qualquer hérnia umbilical deve ser cirúrgico dado o risco de estrangulamento. Convém distinguir dois tipos de hérnias cujo tratamento é completamente diferente. A abordagem deve ser conservadora em doentes com morbilidades significativas. Mesmo nestes casos, a correcção cirúrgica está indicada em casos de hérnia volumosa, risco iminente de rotura da pele, encarceramento e estrangulamento, sendo esta uma indicação para abordagem cirúrgica de urgência. As hérnias umbilicais em doentes de elevado risco cirúrgico são operadas sob anestesia local ou locorregional. O tamanho da incisão varia de acordo com o tamanho da hérnia. O saco herniário é isolado e o defeito aponevrótico isolado. O conteúdo do saco herniário é abordado de acordo com a sua viabilidade, optando-se por redução, se não comprometido, ou remoção, se inviável. Para defeitos herniários pequenos (< 2 cm), o encerramento da aponevrose é conseguido através de sutura na direcção da menor tensão. A técnica descrita por Mayo é a mais usada. Defeitos mais extensos são tratados mais adequadamente com a aplicação de próteses. Hérnias de volume considerável, quando tratadas com simples herniorrafia, acarretam taxas de recidiva entre 30 e 50% e só a reparação com prótese é eficaz. A pele adjacente não necessita de ser excisada a não ser que se encontre macerada, infectada ou necrosada. Por vezes, o resultado cosmético é melhor após remoção judiciosa do excesso de pele e tecido celular subcutâneo. Todos os doentes devem ser alertados para a possibilidade de ser necessária a exérese do umbigo. Se houver intenção de criar um novo umbigo, deve tomar-se cuidado uma vez que as recorrências acontecem na linha alba através do ponto de fixação do novo umbigo à aponevrose. Nos últimos anos, assistiu-se ao advento da laparoscopia na abordagem das hérnias umbilicais. A experiência é limitada mas em crescendo, pelo atractivo das vantagens inerentes às técnicas minimamente invasivas. As complicações pós-operatórias incluem o desenvolvimento de seroma, hematoma e infecção. O recurso a drenos aspirativos, colocados nos planos retromuscular e subcutâneo, pode auxiliar a evitar seroma. Estes doentes podem necessitar de internamentos prolongados devido a complicações respiratórias e cardiovasculares. Factores relacionados com morbilidade e mortalidade são o tamanho da hérnia, a idade do doente e as suas morbilidades. Em indivíduos saudáveis, a reparação cirúrgica proporciona bons resultados. O estrangulamento herniário impõe uma cirurgia de urgência. O objectivo é tratar a complicação aguda, eliminando a oclusão intestinal. O tratamento das vísceras herniadas depende das lesões encontradas no decurso da intervenção, que podem motivar ou não ressecção intestinal. Neste caso, a reparação da parede abdominal é secundária, obtendo-se, habitualmente, por herniorrafia.

Artigo de:

Dr. José Davide - Cirurgião geral - 16-Jun-2009



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