Hérnia inguinal

Artigo de:

Dr. José Davide - Cirurgião geral - 31-Jul-2009

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A anatomia da região inguinal é complexa. O canal inguinal tem cerca de 4 cm de extensão e localiza-se acima do ligamento inguinal entre os anéis interno e externo. Permite a passagem do cordão espermático para o escroto. O anel superficial é uma abertura triangular na aponevrose do músculo oblíquo externo. O anel interno é uma condensação da fascia transversalis. O limite anterior do canal inguinal é constituído pela aponevrose do músculo oblíquo externo. O limite posterior é formado pela fascia transversalis e pelo tendão conjunto, constituído pelos músculos oblíquo interno e transverso abdominal. Os vasos epigástricos inferiores localizam-se posterior e medialmente em relação ao anel inguinal profundo. O limite superior é constituído pelos músculos oblíquo interno e transverso e o limite inferior pelo ligamento inguinal. Uma hérnia indirecta viaja ao longo do canal lateralmente ao cordão espermático. Uma hérnia inguinal directa projecta-se directamente através da parede posterior do canal inguinal. Enquanto o colo duma hérnia indirecta é lateral aos vasos epigástricos, a hérnia directa geralmente emerge medialmente a esses vasos. Numerosos autores estabeleceram classificações para as hérnias. As mais conhecidas são a de Nyhus e a de Gilbert. Na primeira, as hérnias inguinais tipo I são as indirectas com integridade do anel inguinal interno, as hérnias tipo II são as indirectas com anel inguinal interno comprometido, as hérnias tipo IIIA são as directas, as hérnias tipo IIIB são as indirectas com comprometimento do pavimento inguinal, as hérnias tipo IIIC são as femorais e as hérnias tipo IV são as recorrentes. Na segunda, as hérnias tipo 1 são indirectas pequenas, as tipo 2, indirectas médias, as tipo 3, indirectas grandes, as tipo 4 directas, as tipo 5 directas diverticulares, as tipo 6 mistas e as tipo 7 femorais.

 

Epidemiologia

As hérnias inguinais são mais frequentes nos homens (10 a 12 para 1). O pico de incidência é a 6ª década e cerca de 65% são do tipo indirecto. São ligeiramente mais frequentes à direita (55%). As hérnias bilaterais são quatro vezes mais frequentes nas formas directas.

 

Factores de risco

A patogénese das hérnias inguinais é multifactorial. Existem mecanismos fisiológicos desenhados para prevenir a formação de hérnias: a obliquidade do canal inguinal, a disposição dos anéis e a contracção muscular. A ineficácia destes, a patência do processo vaginal, o aumento da pressão abdominal, a integridade da fascia transversalis e factores gerais (idade, falta de exercício físico, obesidade, gravidez, cirurgia) contribuem para o desenvolvimento de hérnias. Inicialmente, acreditou-se que a persistência dum processo vaginal patente na vida adulta constituía o factor predisponente para a formação de hérnias inguinais. No entanto, esta hipótese não foi corroborada pelos achados nas autópsias: 15 a 30% dos homens adultos sem hérnia inguinal clinicamente aparente têm um processo vaginal patente. É, portanto, óbvio que o problema das hérnias inguinais indirectas não é simplesmente um defeito congénito. A elevada frequência de hérnias inguinais indirectas na meia-idade e nos idosos sugere uma alteração patológica no tecido conjuntivo da parede abdominal como factor contributivo. Inúmeros factores residem na génese das hérnias inguinais. A fascia transversalis e o tendão conjunto (músculos transverso e oblíquo interno) são estruturas fundamentais para o mecanismo de formação das hérnias. Investigação nesta área acumulou evidências de que alterações na composição do tecido conjuntivo predispõem à formação de hérnias, nomeadamente modificação do colagénio, diminuição do teor de hidroxiprolina e redução da proliferação de fibroblastos. Este é o defeito que se encontra na génese da predisposição dos fumadores para o desenvolvimento de hérnias. O enfraquecimento dos tecidos, decorrente da idade e de condições crónicas incapacitantes, é, igualmente, um factor contributivo. As hérnias inguinais são mais frequentes em indivíduos com aneurisma da aorta, sendo o mecanismo postulado a modificação da capacidade antiproteolítica. Está descrita história familiar nomeadamente em casos de doenças do colagénio: osteogénese imperfeita, síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos, elastólise e deslocação congénita da anca, entre outras. Recentemente, a doença poliquística do rim foi acrescentada a esta lista. Qualquer condição que aumente a pressão intra-abdominal pode contribuir para o aparecimento e a progressão duma hérnia. Obesidade, doença pulmonar crónica obstrutiva, tosse, exercício físico pesado, obstipação e prostatismo são condições implicadas. Ascite decorrente de cirrose, insuficiência cardíaca ou nefropatia, diálise peritoneal, gravidez e tumores intra-abdominais, sobretudo pélvicos, são, também, factores de risco.

 

 

Sinais e sintomas

As hérnias inguinais podem manifestar-se sob vários cenários, que oscilam entre a fase assintomática e as temíveis complicações: encarceramento, estrangulamento com ou sem envolvimento visceral. As hérnias assintomáticas são diagnosticadas ao exame físico pela presença de tumefacção indolor a nível da virilha. As hérnias indirectas são mais sintomáticas do que as directas. A descrição da dor associada à hérnia inguinal é variada. Geralmente, a dor cede à redução manual da hérnia. Quando se estabelece encarceramento, a hérnia não reduz. O estrangulamento implica comprometimento da viabilidade do conteúdo do saco herniário e o quadro clínico depende dos órgãos aprisionados, habitualmente o intestino, com quadro de oclusão intestinal associado. O estrangulamento pode evoluir até isquemia e necrose dos órgãos envolvidos, podendo ocasionar quadro de sépsis.

 

 

Diagnóstico

A hérnia inguinal torna-se clinicamente evidente quando atinge o orifício inguinal. A hérnia inguinal deve ser distinguida da hérnia femoral. Nyhus descreveu duas formas de diferenciar as hérnias inguinais das femorais. O tubérculo púbico sente-se superior e medialmente às hérnias femorais, pelo contrário, é sentido inferior e lateralmente às hérnias inguinais. Após redução da hérnia, coloca-se um dedo no bordo interno do ligamento inguinal e pede-se ao doente para tossir. Uma hérnia femoral sente-se abaixo do ligamento inguinal, enquanto uma hérnia inguinal se sente acima. Outro método é seguir o tendão do longo adutor, caudalmente, colocar os dedos lateralmente ao tendão e pedir ao doente para tossir. A presença de tumefacção sugere uma hérnia inguinal, pois uma hérnia femoral permanecerá reduzida. Outros diagnósticos diferenciais com hérnia inguinal incluem: tumores (linfoma, sarcoma retroperitoneal, metástases, tumores testiculares, tumores do cólon), patologia testicular (varicocelo, epididimite, torção testicular, hidrocelo, testículo ectópico), aneurisma ou pseudo-aneurisma da artéria femoral, linfadenopatia, quisto sebáceo, hidradenite, quisto do canal de Nuck, variz da safena, abcesso do músculo psoas, hematoma e ascite. O exame físico é o meio de eleição para o diagnóstico. Em casos mais duvidosos, pode recorrer-se a exames complementares de diagnóstico, tais como a ecografia, a tomografia axial computorizada (TAC) e a ressonância magnética nuclear (RMN). A laparoscopia foi considerada o último reduto na determinação da real patologia herniária. A sensibilidade e especificidade são 74,5 e 96,3% para o exame físico, 92,7 e 81,5% para a ecografia, 94,5 e 96,3% para a ressonância magnética, respectivamente. A radiografia abdominal simples é muito informativa nos casos de oclusão intestinal concomitante ao evidenciar a presença de níveis hidroaéreos.

 

Tratamento

O objectivo essencial na reparação das hérnias é restaurar a integridade funcional da estrutura músculo-aponevrótica da região inguinal. O tratamento ideal é a correcção cirúrgica. Os critérios de eleição da técnica cirúrgica baseiam-se no doente (idade, tecidos, tensão), na hérnia (tipo, tamanho, recidiva) e no cirurgião (formação, experiência, grau de especialização). O procedimento pode ser executado sob anestesia geral, locorregional ou local. O tubérculo púbico, o ligamento inguinal, o tendão conjunto e o músculo oblíquo interno são as estruturas de ancoragem para o encerramento do defeito herniário. Existem duas modalidades para a correcção cirúrgica da hérnia inguinal: anterior e posterior. A abordagem posterior permite o acesso a todos os pontos de debilidade da parede abdominal. A reparação pode ser efectuada por rafia (sutura), prótese ou ambas, em qualquer uma das modalidades. A suspeita de comprometimento visceral é uma indicação para explorar o abdómen. Houve inúmeros avanços recentes na reparação de hérnias inguinais. Talvez o mais significativo tenha sido o eclipse das reparações tecidulares puras, substituídas pelas hernioplastias sem tensão, que podem ser executadas por via aberta ou laparoscópica. Inúmeras técnicas estão descritas para correcção das hérnias inguinais por via anterior, que compreendem herniorrafias (técnicas de Shouldice, Bassini, Houdard, Chevrel, McVay, Marcy), hernioplastias tecidulares (técnicas de Halsted, Zimmerman, Berger, Vayre) e hernioplastias com próteses (técnicas de Rives, Alexandre, Lichtenstein, PHS – Prolene Hernia System, plugs – Lichtenstein, Gilbert, Rutkow e Robbins). A técnica mais usada é a de Lichtenstein. A taxa de recorrência ronda os 0,77%. A excelente exposição providenciada pela abordagem inguinal clássica facilita a libertação duma hérnia encarcerada, assim como a possibilidade de ressecar intestino inviável. A abordagem posterior permanece popular, pois permite uma óptima exposição, permite o rápido acesso intraperitoneal para tratar eventuais vísceras estranguladas e a aplicação duma prótese capaz de reparar todos os potenciais orifícios herniários. As técnicas clássicas pré-peritoneais são as de Stoppa, Nyhus, McEvedy e Houdard. A reparação de Kugel é a mais recente modificação da abordagem pré-peritoneal e consiste na aplicação duma prótese dupla reforçada, no espaço pré-peritoneal, através duma pequena incisão. O advento da cirurgia minimamente invasiva tornou a abordagem laparoscópica uma opção atractiva. A técnica combina os benefícios da laparoscopia (menos dor pós-operatória, retorno mais precoce à actividade profissional, vantagem cosmética) e da abordagem peritoneal (boa exposição, fácil acesso intraperitoneal para examinação ou ressecção intestinal e reparação de todos os potenciais orifícios herniários com uma única prótese). Embora haja uma enorme variedade de técnicas laparoscópicas descritas, estas podem ser categorizadas de acordo com a abordagem seleccionada para facultar a exposição do defeito. Três tipos de exposição estão descritos: abordagem intraperitoneal, TAPP (laparoscópica, pré-peritoneal, transabdominal) e TEP (laparoscópica, totalmente extraperitoneal). Na reparação intraperitoneal, a prótese é colocada no interior da cavidade peritoneal. Tem como vantagens o tempo de execução e a menor necessidade de dissecção do tecido pré-peritoneal. As principais desvantagens são a exposição intraperitoneal da prótese e a elevada taxa de recorrência. A técnica TAPP é a mais popular. Permite a inspecção do abdómen e permite reparação bilateral, se necessário. Proporciona uma exposição excelente. A principal desvantagem reside na necessidade de maior dissecção para acomodar a prótese. Alguns cirurgiões favorecem a técnica TEP para reparações electivas, pois evita as potenciais complicações intraperitoneais, no entanto, o espaço operatório é mais limitado e o procedimento é mais laborioso. É a técnica recomendada para hérnias inguinais bilaterais ou recorrentes. A maioria dos cirurgiões prefere a técnica TAPP para hérnias encarceradas ou estranguladas, devido à melhor visibilidade e controlo das vísceras envolvidas. Se necessário, a ressecção intestinal pode ser executada por via laparoscópica ou laparotomia convencional, de acordo com a experiência do cirurgião. As taxas de recidiva são de 3,2%, 0,8% e virtualmente nula para as abordagens laparoscópica intraperitoneal, para a TAPP e para a TEP, respectivamente. As principais complicações pós-operatórias são recorrência, dor (inguinodinia), orquite isquémica, atrofia testicular, disfunção sexual, lesões viscerais, infecção, seroma, hematoma, osteíte púbica e neuromas.
 

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Dr. José Davide - Cirurgião geral - 31-Jul-2009



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