Hemorróides

Artigo de:

Dr. José Davide - Cirurgião geral - 04-Jun-2009

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A palavra “hemorróides” deriva do grego hemo, que significa sangue, e róides, que designa fluxo. O termo refere-se aos leitos vasculares submucosos localizados em redor do canal anal, que contêm vasos sanguíneos, músculo liso e tecido conjuntivo. A presença de hemorróides, por si só, não constitui doença. A doença hemorroidária requer a presença de alterações patológicas que conduzam a hemorragia, prolapso ou trombose. As varizes rectais, características da hipertensão portal, não são hemorróides.
 

Os plexos hemorroidários são classicamente descritos em localização anterior direita, posterior direita e laterais esquerdas (embora se possam encontrar complexos hemorroidários secundários). As hemorróides externas originam-se no plexo hemorroidário inferior e são cobertas por epitélio escamoso modificado, localizando-se fora da margem anal. As mariscas perianais externas têm origem na pele perianal e representam o resultado final de hemorróides externas trombosadas. As hemorróides internas têm origem no plexo hemorroidário superior, são revestidas por mucosa e proximais à linha dentada. As hemorróides internas não têm enervação somática; em contraste, as externas são extremamente sensitivas. O bordo do canal anal tem capacidade para sentir a temperatura, a vibração, os estímulos nocivos, o movimento e, mais importante, diferenciar entre gás, líquido e matéria sólida, mas não sinalizam a dor. As hemorróides internas são classificadas de acordo com o grau de hemorragia e prolapso, descritos pelos doentes ou observados pelo médico. As de 1.º grau não ultrapassam a linha dentada durante a defecação e manifestam-se, tipicamente, sob a forma de rectorragia. As de 2.º grau protrudem para além da linha dentada e podem ser observadas na margem anal, mas reduzem espontaneamente com a cessação da defecação. Isto geralmente ocasiona desconforto e hemorragia. As de 3.º grau sofrem protrusão para além da margem anal e requerem redução manual para voltarem ao canal anal. Geralmente, manifestam-se sob a forma de hemorragia, descarga mucosa e, ocasionalmente, dor. Finalmente, as de 4.º grau permanecem permanentemente prolapsadas e, após tentativa de redução manual, voltam a exteriorizar-se. Dor, hemorragia, trombose e estrangulamento podem ocorrer nesta situação.

 

Epidemiologia

Embora homens e mulheres sejam igualmente afectados, os homens procuram mais frequentemente tratamento. A prevalência aumenta com a idade até à 7.ª década, altura em que parece haver um leve decréscimo.

 

Factores de risco

Embora o mecanismo exacto de desenvolvimento de hemorróides sintomáticas não esteja esclarecido, estas são mais frequentemente identificadas em doentes com condições que favoreçam esforço defecatório e aumento da pressão intra-abdominal. A obstipação agrava os sintomas. A diarreia e o tenesmo associado são potenciais factores de risco. Outros factores foram implicados, tais como a hereditariedade, a postura erecta, a ausência de válvulas nos plexos hemorroidários e nas veias de drenagem. Não existem evidências de que a posição de sentado prolongada ou o halterofilismo causem hemorróides, mas podem agravar doença pré-existente. A gravidez é um factor predisponente.

 

Sinais e sintomas

A rectorragia é a manifestação mais comum e caracteriza-se pela emissão de sangue vermelho vivo nas fezes, no papel higiénico ou a pingar na sanita. Se o prolapso é o sintoma dominante, pode notar-se exteriorização de tumefacção durante a defecação. Embora este possa reduzir-se espontaneamente, com o tempo, haverá descarga mucóide persistente e irritação perianal. As hemorróides prolapsadas podem causar hemorragia, trombose ou incontinência fecal minor (sobretudo nos idosos com tonicidade esfincteriana comprometida). Os sintomas hemorroidários podem constituir a manifestação de inúmeras condições médicas, pelo que um exame cuidadoso é imprescindível para as diferenciar. Uma história pormenorizada deve incluir caracterização da hemorragia, da dor, da protrusão, dos hábitos intestinais, de eventuais coagulopatias e imunossupressão. A trombose hemorroidária ocasiona dor e pode ser facilmente discernível pela visualização de plexo trombosado, de aspecto vinoso, ocupado por conteúdo escuro (coágulo), ao exame proctológico.

 

Diagnóstico

Um exame completo inclui anuscopia, sigmoidoscopia rígida/flexível e, se indicado, colonoscopia total. Uma lista de diagnósticos diferenciais deve ser tida em consideração: tumores rectais e cólicos, abcessos, fístulas, fissuras, doenças inflamatórias intestinais (particularmente, doença de Crohn), prolapso rectal, hidrosadenite supurativa, condilomas e outras doenças sexualmente transmitidas.

 

Tratamento

As mariscas perianais não devem ser removidas a não ser que interfiram com a higiene anal ou causem desconforto (interferência com vestuário, hemorragia). O tratamento da trombose hemorroidária externa inclui banhos de assento, repouso, laxantes e analgésicos orais (sem codeína). No entanto, a remoção cirúrgica imediata do coágulo, sob anestesia local (epinefrina), é imperiosa para o alívio sintomático.
 

Mais de 90% dos doentes com hemorróides internas sintomáticas podem ser tratados com medidas conservadoras não cirúrgicas, e a operação deve ser reservada para os casos mais graves. Doentes com sintomas escassos filiados em hemorróides internas de 1.º ou 2.º graus são tratados adequadamente com modificações dietéticas (dieta rica em fibras), laxantes e pomadas tópicas contendo hidrocortisona e anestésicos locais. Embora não existam dados que comprovem a eficácia destas últimas, muitos doentes reportam benefício no seu uso. A aplicação de pomada é preferível a supositórios. Os hidroxietilrutosídeos (diosmina e hesperidina) desempenham uma acção terapêutica benéfica no alívio sintomático. Na falência do tratamento médico, os métodos alternativos são a ligação elástica, a escleroterapia, a fotocoagulação com infravermelhos, a crioterapia e a cirurgia. A ligação elástica consiste na aplicação de bandas elásticas na base do plexo hemorroidário, o que ocasiona estrangulamento do tecido com consequente necrose, destacamento e posterior fibrose cicatricial. A eficácia varia entre 60 e 80%. Os agentes esclerosantes incluem o fenol (5%) em óleo de amêndoa ou sulfato tetradecil de sódio e são injectados na submucosa em redor do pedículo hemorroidário. Causam inflamação, com diminuição da irrigação hemorroidária, e fibrose. Este método tem uma eficácia de aproximadamente 70%. A fotocoagulação e a crioterapia são pouco utilizadas. Hemorróides de 3.º e 4.º grau são mais adequadamente tratadas com cirurgia (hemorroidectomia). A hemorroidectomia é uma das mais antigas operações descritas. Inúmeras técnicas, abertas e fechadas, foram descritas ao longo dos tempos (Whitehead, Milligan-Morgan, Parks, Ferguson, Peck, Longo, Milito). A maior inovação na cirurgia excisional das hemorróides foi a introdução da máquina circular (stapler) que permite a redução do prolapso hemorroidário e simultaneamente a excisão de mucosa rectal distal redundante. Esta técnica, de acordo com os autores que a preconizam, é denominada de hemorroidectomia circular com stapler (CSH), procedimento para hemorróides prolapsadas (PPH) ou anopexia com stapler. Alguns estudos apontam para vantagens na utilização desta técnica: maior eficácia, redução da dor pós-operatória e recuperação mais precoce. A hemorroidectomia convencional não é baseada na correcção da patofisiologia mas na ablação de sintomas. A hemorroidectomia com máquina circular (stapler) tenta corrigir a patologia primária, resultando na resolução dos sintomas hemorroidários. As complicações pós-operatórias incluem dor, retenção urinária, hemorragia, impactação fecal, prurido, incontinência fecal, estenose anal e infecção. A dor é multifactorial mas, maioritariamente, filiada no espasmo do esfíncter anal interno. Além dos analgésicos, a toxina botulínica e o trinitrato de glicerilo 0.2% podem contribuir para a atenuação da dor.
 

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Dr. José Davide - Cirurgião geral - 04-Jun-2009



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