Hemofilia A e B

Artigo de:

Dr. António Fontelonga - Internista, Oncologista e Hematologista - 01-Oct-2001

  |  Partilhar:

O que é?

As hemofilias são doenças hereditárias da coagulação, cuja mutação genética se situa no cromossoma sexual X (X-linked).

 

Quem é atingido?

Como são doenças de transmissão recessiva que, como tal, afectam apenas os homens, com raras excepções. As mulheres são portadoras do gene anormal, que transmitem às gerações seguintes, mas não sofrem as consequências clínicas da doença. Os produtos do gene afectado são o factor da coagulação VIII (FVIII ) na hemofilia A, e o factor IX (FIX) na hemofilia B. Estes factores da cascata da coagulação exercem funções críticas na coagulação do sangue. O gene anormal produz deficientes quantidades desses factores ou produz um factor com deficiente função e actividade. O resultado é uma severa deficiência da coagulação, que predispõe os doentes para hemorragias graves e potencialmente mortais. São doenças hereditárias relativamente frequentes, com elevada morbilidade e mortalidade, não só devido à doença em si, mas também às consequências de múltiplas transfusões de produtos sanguíneos, nomeadamente um risco aumentado de infecções transmissíveis, como as hepatites B e C, e o síndroma da imunodeficiência adquirida (SIDA).

 

Qual o espector de gravidade?

As hemofilias graves têm níveis plasmáticos dos factores deficientes de 1% do normal ou menos, hemofilias moderadas têm níveis entre 2-5% e hemofilias ligeiras têm níveis entre 5-30% do normal. As mulheres portadoras da anormalidade têm níveis de 50%, mas ocasionalmente têm níveis inferiores a 30% e podem desenvolver hemorragias excessivas em presença de trauma ou cirurgia.

 

Como se manifestam?

As hemofilias causam hemorragias prolongadas dos tecidos moles profundos do organismo. Hemofílicos severos têm frequentes e espontâneas hemartroses (hemorragias articulares) e hematomas intramusculares.

 

Hemofílicos moderados têm hemorragias espontâneas menos frequentes, mas sangram excessivamente durante traumas mínimos ou moderados. Hemofílicos ligeiros não têm hemorragias espontâneas, mas sangram exageradamente em presença de traumas severos ou procedimentos cirúrgicos. A articulação mais vezes afectada é o joelho, seguida do cotovelo, tornozelos, articulações coxo-femurais e pulsos. A forma aguda caracteriza-se por dôr local progressiva, inchaço articular, diminuição dos movimentos da articulação e eritema e distensão da pele subjacente. Após múltiplos episódios agudos, a articulação desenvolve um processo inflamatório conduzindo a uma sinovite crónica, que predispõe a futuros episódios hemorrágicos. Eventualmente, a sinovite origina uma artropatia terminal crónica, caracterizada por destruição da cartilagem articular, dor crónica e instabilidade funcional. Os hemofílicos severos desenvolvem uma artropatia terminal durante a adolescência.

 

Os hematomas intramusculares ocorrem nos grandes músculos flexores, especialmente os músculos das regiões gemelares da perna (barriga da perna), os músculos iliopsoas e antebraços. As complicações incluem síndromas compartimentais com compressões vasculares, compressões nervosas e contracturas musculares. Alguns hematomas organizados e encapsulados expandem-se lentamente e formam pseudotumores. As hemorragias no sistema nervoso central (CNS) constituem a causa mais frequente de mortalidade e podem ocorrer espontaneamente ou após um trauma ligeiro. Hemorragias retroperitoneais e retrofaríngeas (compromisso das vias aéreas) são potenciais causas de morte e podem requerer intubação orotraqueal ou mesmo traqueostomia. A hematúria (sangue na urina) é frequente e pode causar cólicas renais.

 

Hemorragias pós-cirúrgicas são, frequentemente, retardadas várias horas ou mesmo alguns dias. Quais as alterações laboratoriais? Ambas as hemofilias A e B causam prolongamento do tempo parcial de tromboplastina activado ( aPTT ), que é corrigido pela adição de plasma normal. O tempo de protrombina ( PT ) é normal. As duas hemofilias podem ser distinguidas pela determinação dos níveis plasmáticos dos respectivos factores VIII e IX. Os valores normais variam entre 50% e 150%, com uma média de 100%.

 

Como se tratam?

Vários agentes podem ser usados, dependendo da gravidade da hemorragia e da severidade da hemofilia. Medidas gerais incluem o tratamento imediato das hemorragias agudas para reduzir a inflamação das articulações. Os agentes antiplaquetários como a aspirina devem ser evitados. As injecções intramusculares estão proibidas.

 

É importante ensinar os doentes a tratarem-se em casa, para evitar atrasos (ex: infusões de concentrados de factores). Desmopressina Causa libertação do FVIII armazenado e pode aumentar os níveis plasmáticos de FVIII cerca de 3 vezes o valor inicial. É útil no tratamento da hemofilia A ligeira ou moderada e de mulheres portadoras e sintomáticas. A dose é de 0,3 microgramas / Kg, por via endovenosa. Actua em 30 minutos, e a duração de acção é de 8 horas. Reacções adversas incluem vasodilatação, redução dos níveis plasmáticos de sódioem alguns casos raros e angina de peito em doentes com doença isquémica cardíaca, nos quais está contraindicada. Doses repetidas causam taquifilaxia (ritmo cardíaco acelerado).

 

Existe, actualmente, uma preparação intranasal ( spray ). Substituição com concentrados do factor em déficit. Os hemofílicos severos e hemofílicos ligeiros ou moderados com hemorragias graves, como as hemorragias do sistema nervoso central, devem ser tratados com concentrados do FVIII. Existem várias preparações, incluindo concentrados derivados do plasma de pureza intermédia, purificados com anticorpos monoclonais, e recombinantes (derivados do ADN por técnicas de engenharia genética). Os concentrados derivados do plasma são tratados para reduzir a transmissão de doenças víricas através de métodos físico-químicos (por exemplo, pasteurização, calor seco e solventes-detergentes). Com os concentrados actuais não há, virtualmente, casos de transmissão do vírus da SIDA e a transmissão do vírus da hepatite C é rara.

 

Tem havido casos de transmissão ocasional de parvovírus, um tipo de vírus que pode afectar a medula óssea e produzir mielossupressão e/ou aplasia pura dos eritroblastos (glóbulos vermelhos) medulares, com anemia severa. Substituição com crioprecipitado. O crioprecipitado é uma fracção do plasma rica em FVIII, factor von Willebrand e fibrinogénio. Pode ser usado se não há concentrados de FVIII. Cada preparação contém cerca de 80-100 U de FVIII. A substituição com crioprecipitado pode, potencialmente, transmitir infecções víricas, já que não é tratado para esse efeito. Este problema condiciona largamente o seu uso. Dose de FVIII. A dose pode ser estimada multiplicando o peso do doente em quilogramas por metade da correcção percentual necessária do nível do factor VIII. Exemplo: Se um doente com 60 Kg, com um nível plasmático de FVIII de 10%, necessita de um nível de factor VIII de 50%, em preparação para uma intervenção cirúrgica (ou seja, um aumento de 40%), os cálculos são os seguintes: (60 x 40) / 2 = 1200 Unidades de FVIII, como dose inicial. A semi-vida do FVIII é de 8 a 12 horas.

 

Os níveis terapêuticos requeridos de FVIII podem ser mantidos através da administração endovenosa de metade da dose inicial de 8 em 8 ou de 12 em 12 horas. Os níveis de FVIII devem ser determinados periodicamente, de forma a permitir uma correcção da dose, se necessário. Substituição do FIX. Há duas classes de concentrados: O concentrado do complexo de protrombina (PCC), que contém os factores da coagulação II, VII, IX e X e o concentrado de FIX purificado, que contém quase exclusivamente FIX. A dose usual calcula-se multiplicando o peso do doente em Kg pela correcção percentual necessária. A semi-vida é de 24 horas. O factor IX purificado é preferível ao PCC, já que este pode causar tromboses, devido a uma pequena quantidade de factores activados presentes no concentrado.

 

A desmopressina e o crioprecipitado não são úteis na deficiência de FIX. Tratamento de episódios hemorrágicos Hemartroses: são tratadas com uma dose do factor apropriado, para elevar o nível plasmático para 30-50%. Se necessário, repete-se em 12 a 24 horas. Medidas adjuvantes a esta terapêutica incluem gelo, analgésicos e imobilização articular numa posição de conforto. Hematomas intramusculares: são tratados com correcção do factor para 50%. Hemorragias profundas: hemorragias de áreas críticas como no sistema nervoso central, regiões retroperitoneais e retrofaríngeas requerem correcção do factor para 100% e manutenção dos níveis plasmáticos entre 50 a 100% por 7 a 10 dias. Hematúria persistente, hemorragias orais ligeiras e epistaxis são tratadas com uma única dose para elevar o nível plasmático do factor para 30%. Cirurgias maiores requerem correcção do factor para 100%, imediatamente antes da cirurgia, e manutenção dos níveis plasmáticos entre 50 a 100% durante 7 a 10 dias.

 

Cirurgia dentária requer uma única correcção a 100%, juntamente com um agente antifibrinolítico como o ácido epsilon-aminocapróico ou o ácido tranexâmico, para estabilizar a formação do coágulo de sangue. Os níveis dos factores em défice (VIII ou IX) devem ser monitorizados após cirurgias e em casos de hemorragias graves.

 

Complicações da terapêutica

As mais frequentes são reacções alérgicas aos concentrados (raras em concentrados altamente purificados ), infecções viricas (SIDA, hepatites B e C) que actualmente são raras e desenvolvimento de inibidores, que são anticorpos contra o factor presente no concentrado.

Artigo de:

Dr. António Fontelonga - Internista, Oncologista e Hematologista - 01-Oct-2001



Partilhar: