Hemangioma hepático

Artigo de:

Dr. José Davide - Cirurgião geral - 15-Mai-2009

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Os hemangiomas são os tumores benignos de origem mesenquimatosa mais frequentes no fígado. Os pequenos hemangiomas capilares são mais comuns do que os cavernosos (mais volumosos) e, frequentemente, múltiplos. As lesões pequenas são, geralmente, assintomáticas e constituem achados incidentais. Contudo, podem constituir dificuldades de diagnóstico diferencial com outras lesões hepáticas. Assim que é estabelecido diagnóstico definitivo, não é necessária qualquer terapêutica. Os hemangiomas são, provavelmente, congénitos e não verdadeiras neoplasias. A transformação maligna não ocorre. Podem atingir dimensões enormes. Os hemangiomas gigantes são definidos como iguais ou superiores a 4 cm de diâmetro. Geralmente solitários, são múltiplos em cerca de 10% dos casos. Podem coexistir lesões similares na pele ou outros órgãos. As lesões situadas mais à periferia do fígado podem ser pediculadas. Macroscopicamente, são lesões vasculares, lobuladas ou lisas, com plano de dissecção com o parênquima circundante. Ao corte, assemelham-se a favo de mel. Pode haver trombose, fibrose ou calcificação nas lesões. Microscopicamente, são compostas de espaços vasculares dilatados, rodeados por células endoteliais e separados por septos fibrosos de espessura variável. A lesão é delimitada por uma cápsula de tecido fibroso.

 

Epidemiologia

A incidência de hemangioma cavernomatoso nas séries de autópsias ronda os 8%. Estas lesões são o segundo tumor mais frequente do fígado nos Estados Unidos da América, apenas ultrapassado pelas metástases. O advento de meios imagiológicos mais apurados permitiu um incremento na detecção destas lesões. Ocorrem em qualquer idade, mas são mais comuns entre a 3.ª e a 5.ª décadas de vida. São mais frequentes e sintomáticas em mulheres jovens, correlacionam-se com a paridade e aumentam na gravidez. Isto sugere um possível papel das hormonas sexuais femininas no desenvolvimento dos hemangiomas hepáticos, embora o papel dos contraceptivos orais não tenha sido comprovado.

 

Factores de risco

A etiologia dos hemangiomas não está esclarecida, mas considera-se que representam hamartomas congénitos benignos. As lesões parecem crescer por ectasia e não hiperplasia ou hipertrofia. Embora não confirmada, postula-se a contribuição dos contraceptivos orais no desenvolvimento das lesões.

 

Sinais e sintomas

A maioria dos hemangiomas são assintomáticos até excederem os 10 cm. Os sintomas são inespecíficos e incluem dor abdominal, enfartamento, saciedade precoce, náuseas, vómitos ou febre. A dor é consequência de distensão ou inflamação da cápsula de Glisson. Manifestações mais raras são a icterícia obstrutiva, cólica biliar, obstrução gástrica e rotura espontânea. Embora a dor abdominal seja a indicação mais frequente para cirurgia, deve ser ponderado que a sintomatologia possa dever-se a patologia associada (patologia vesicular, cistos hepáticos, úlceras gastroduodenais ou hérnia do hiato), o que ocorre em cerca de 42% dos casos. Este facto é corroborado pela persistência de sintomas após remoção das lesões. Por vezes, lesões volumosas localizadas no lobo esquerdo do fígado podem causar compressão sobre estruturas adjacentes. Enfarte ou necrose da lesão podem ocasionar dor súbita. O hemoperitoneu, consequente a rotura espontânea ou traumática da lesão, é uma complicação muito invulgar. A associação com trombocitopenia e hipofibrinogenemia é característica da síndrome de Kasabach-Merritt e este efeito está relacionado com o consumo de factores de coagulação. Em lesões volumosas, o exame físico pode revelar uma tumefacção palpável e, ocasionalmente, frémito.

 

Diagnóstico

Nas lesões não complicadas, as análises são normais. A ecografia permite o diagnóstico em cerca de 80% das lesões com menos de 6 cm. As lesões são hipoecóicas e podem ser indistinguíveis de carcinoma hepatocelular, adenoma, hiperplasia nodular focal e metástases. A tomografia axial computorizada (TAC) é muito útil. As imagens sem contraste são hipodensas. Após injecção de contraste, há um preenchimento periférico progressivo da lesão. O centro permanece hipodenso. A angiografia hepática selectiva tem um padrão característico que revela um enchimento arterial que lembra a imagem do algodão em rama. A ressonância magnética alcança uma sensibilidade de 90%, uma especificidade de 95% e uma acuidade de 93%. As lesões são brilhantes nas imagens ponderadas em T2 (típico hipersinal) e mostram reforço periférico pelo gadolíneo em T1. Com resultados próximos dos obtidos com a ressonância, o SPECT (tomografia computorizada com emissão de fotões simples), usando eritrócitos marcados com 99m-tecnésio, também é uma opção. A laparoscopia pode ser útil na clarificação diagnóstica de lesões superficiais, que se mostram compressíveis. Esta pode ser complementada pela ecografia intra-operatória. A biopsia de lesões hepáticas vasculares está contra-indicada.

 

Tratamento

Modalidades terapêuticas de embolização ou laqueação hepática, radioterapia e corticoterapia foram reportadas mas com sucesso muito limitado, daí o seu abandono. O espectro de tratamento varia entre a vigilância clínica e imagiológica e a ressecção cirúrgica. Lesões incidentais menores de 4 cm devem ser vigiadas. Lesões volumosas assintomáticas podem, também, permanecer sob vigilância. As indicações para cirurgia são lesões sintomáticas em doentes com risco cirúrgico aceitável e casos cuja natureza da lesão não seja clarificada pela investigação pré-operatória. A dúvida diagnóstica raramente constitui indicação cirúrgica. A cirurgia é a única terapêutica eficaz. Pode ser clássica (aberta) ou por via laparoscópica. Os hemangiomas podem ser enucleados para evitar a perda de parênquima hepático funcional, limitar a perda sanguínea e minimizar o risco de fístula biliar pós-operatória, embora, esporadicamente, seja necessário proceder a ressecção hepática anatómica formal. Embolização ou laqueação arterial podem, no entanto, ser consideradas para controlo temporário de hemorragia, em circunstâncias excepcionais, de forma a permitir a transferência de um doente para um centro mais especializado onde decorrerá tratamento definitivo. O transplante hepático ortotópico constitui uma opção em doentes com lesões tecnicamente irressecáveis.

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Dr. José Davide - Cirurgião geral - 15-Mai-2009



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