Fissura anal

Artigo de:

Dr. José Davide - Cirurgião geral - 15-Mai-2009

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Uma fissura anal é uma úlcera linear dolorosa situada no canal anal e estendendo-se desde a linha dentada até à margem do ânus. Constitui um problema bastante comum que causa dor desproporcional ao tamanho da lesão. Na fissura anal aguda, os bordos da mucosa são afiados e recentes, existindo tecido de granulação na base. A maioria cicatriza espontaneamente ou com tratamento médico. Algumas lesões não melhoram após 6 semanas, apesar de tratamento, e evoluem para fissura crónica. A pele da extremidade distal da fissura torna-se fibrótica e edematosa, formando uma marisca ou um pólipo fibroepitelial sentinelas. Os bordos são fibróticos e as fibras do esfíncter interno podem ser observadas na base.

 

Epidemiologia

A fissura anal é comum, representando cerca de 10% das referenciações em patologia coloproctológica. Geralmente encontrada em jovens e adultos de meia-idade, não tem predilecção pelo sexo. As fissuras anais são mais comuns na comissura posterior. A localização anterior (2,5-10%) pode surgir nas mulheres (até 15%) mas é rara nos homens (1%). Quando são múltiplas ou não se localizam na linha média, deve ser considerada a possibilidade de associação com doença inflamatória intestinal, tuberculose, sífilis ou infecção pelo vírus da imunodeficiência humana.

 

Factores de risco

A etiologia da fissura anal é multifactorial e incompletamente compreendida. É consensual que o traumatismo do canal anal represente a agressão inicial. A hipertonicidade anal e o subsequente decréscimo no fluxo sanguíneo da anoderme são reconhecidos como factores promotores da génese da fissura anal. A pressão do canal anal, fortemente dependente do esfíncter interno, é significativamente mais elevada, em condições basais e durante a contracção, nos doentes com este tipo de patologia. Outros autores advogam como hipótese para o estímulo inicial um processo inflamatório que se inicia localmente com miosite e consequente fibrose. A obstipação é o antecedente mais comum nos doentes com fissura, mas a diarreia também pode encontrar-se associada ao início da semiologia. Outros factores de risco incluem a doença de Crohn, cirurgia anal prévia com sequelas cicatriciais e trauma obstétrico. Associações com infecções tais como tuberculose, sífilis, vírus da imunodeficiência humana e herpes são mais raras.

 

Sinais e sintomas

Os doentes descrevem dor intensa, tipo punhalada, despertada pela passagem de fezes. O desconforto pode permanecer durante alguns minutos ou horas após a defecação. A hemorragia é comum. O sangue é vermelho vivo, escasso e separado das fezes. Pode ser notado pólipo ou marisca sentinelas, dolorosos à palpação. O prurido anal é um sintoma ocasional. Frequentemente, os doentes relatam uma longa história de obstipação (10%) e esforço defecatório (30%), relembrando um episódio de fezes duras como estímulo inicial para a dor. Ao exame físico, a fissura é visível após simples afastamento das nádegas. Uma marisca ou um pólipo sentinelas pode ser o único sinal de alerta para a presença da fissura.

 

Diagnóstico

A história é tão característica que é quase diagnóstica. A maioria das fissuras pode ser diagnosticada na inspecção externa através da visualização da própria lesão, por vezes com existência de papila hipertrofiada no seu bordo interno, ou, indirectamente, através do achado de pólipo ou marisca na vizinhança. A examinação endoscópica e digital pode não ser fácil pela dor. A aplicação de creme de xilocaína a 5% localmente pode auxiliar. O recurso a um sigmoidoscópio pediátrico pode excluir doença proximal. Quando o diagnóstico não é claro, o exame sob anestesia pode ser considerado. Esta opção também deve ser considerada quando as fissuras não são da linha média, são múltiplas, dolorosas ou não cicatrizam.

 

Tratamento

O tratamento médico é mais eficaz na fissura aguda. Se o doente é obstipado, uma dieta rica em fibras, um reforço da ingestão hídrica e banhos de assento com água tépida, podem ser o suficiente. Embora sem benefício comprovado em ensaios clínicos, alguns autores preconizam a aplicação tópica de cremes contendo esteróides e anestésicos, tais como a pramoxina e a lidocaína a 1%. Terapêutica tópica com outros agentes farmacológicos é utilizada para reduzir a tonicidade do esfíncter interno. Alguns autores postularam a utilização dos compostos de óxido nítrico (trinitrato gliceril e dinitrato de isossorbido) com a convicção de que promovem a cicatrização, reduzindo a pressão intra-anal e através do seu efeito vasodilatador. A pomada de trinitrato de gliceril a 0,2% atinge taxas de cicatrização na ordem dos 70% com poucos efeitos laterais (cefaleias). Recentemente, um estudo multicêntrico randomizado não demonstrou benefício no uso de pomadas de nitroglicerina. Os efeitos laterais destes agentes, que incluem sensação de queimor no ânus e cefaleias (19 a 58%), são suficientes para justificar a interrupção do tratamento. Os antagonistas dos canais de cálcio, essencialmente a nifedipina e o diltiazem, foram usados como preparações tópicas (e, também, por via oral) para o tratamento da fissura anal. A taxa de sucesso do diltiazem atinge os 65% mas estes resultados são desvalorizados pelos efeitos laterais (cefaleias e dermatite perianal grave). A nifedipina tópica tem menos efeitos laterais e alcança eficácia em cerca de 95% dos doentes. Apesar destes resultados, surgiram, entretanto, alguns estudos a referir recidiva a rondar os 42%. Agentes parassimpaticomiméticos, como o betanecol, bloqueadores alfa-adrenérgicos, como a indoramina, e agonistas beta-adrenérgicos, como o salbutamol, são alternativas possíveis. Recentemente, as atenções voltaram-se para a potencialidade terapêutica da toxina botulínica, usada para criar uma desnervação química do esfíncter interno. O sucesso varia entre 43 e 97%, mas a recidiva pode chegar aos 42%. Incontinência transitória, hematoma, trombose perianal, infecção e sépsis são complicações possíveis da aplicação de toxina botulínica. Existem alguns estudos que reportam efeitos no sistema nervoso autónomo, essencialmente na pressão arterial e no coração. Por todas estas razões, o papel da toxina botulínica no tratamento da fissura anal permanece por clarificar. Para os autores que acreditam na natureza isquémica da fissura, a terapêutica com oxigénio hiperbárico é uma possibilidade, apenas demonstrada num único estudo publicado.
 

A falência do tratamento médico constitui uma indicação para abordagem cirúrgica, que, além de tratar a fissura, permite a remoção do pólipo ou da marisca sentinelas. Muitos procedimentos foram descritos, mas o mais popular e eficaz é a esfincterotomia lateral interna, única opção consistente na cicatrização e no alívio dos sintomas em mais de 98% dos doentes. Pode ser executada por método aberto ou fechado. A recidiva é rara (1 a 6%). É um procedimento simples, que pode ser executado sob anestesia local com morbilidade pós-operatória desprezível (menor que 1%), que pode incluir hemorragia, abcesso, fístula perianal e incontinência fecal. Face aos resultados indesejáveis, embora raros, da esfincterotomia, alguns advogam a fissurectomia associada ao uso de creme de dinitrato, mas a eficácia deste procedimento ainda continua por demonstrar.

Artigo de:

Dr. José Davide - Cirurgião geral - 15-Mai-2009



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