Dor abdominal

Artigo de:

Dr. José Davide - Cirurgião geral - 21-Dez-2009

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A dor abdominal é um sintoma comum no universo médico e representa um espectro de diversas patologias que oscilam entre entidades benignas e emergências cirúrgicas. Constitui um desafio diagnóstico. A compreensão da anatomia, da fisiologia e da patologia abdominal é vital para a formulação de diagnósticos diferenciais para a dor abdominal. É crucial perceber como a dor abdominal é gerada e sentida pelo doente. As vísceras abdominais são enervadas por fibras aferentes nociceptivas localizadas no mesentério, no peritoneu, na mucosa e na camada muscular dos órgãos ocos. Estas respondem a estímulos mecânicos (distensão) e químicos (substância P, serotonina, prostaglandinas, iões H+) produzindo dor. A dor abdominal ocorre em 3 padrões: visceral, parietal e referida. A nocicepção visceral envolve, tipicamente, o espasmo e a distensão dos órgãos abdominais, embora a torção e a contracção também exerçam o seu contributo. A dor viaja nas fibras C de condução lenta. A dor visceral é indolente enquanto a dor parietal é aguda, bem localizada e resulta da irritação directa do peritoneu. As fibras aferentes parietais peritoneais são fibras A delta de condução rápida. Ao contrário da dor visceral, localizada na linha média devido à enervação bilateral dos órgãos, a dor parietal é lateral consequência da enervação parietal ser unilateral. A dor referida ocorre quando aferentes viscerais, transportando estímulos de órgãos doentes, entram na medula espinal ao mesmo nível dos aferentes somáticos duma localização anatómica remota. Geralmente, é bem localizada. Qualquer órgão doente pode produzir os 3 tipos de dor. Como exemplo, contemple-se o caso particular da colecistite aguda. A inflamação vesicular é, inicialmente, sentida na região epigástrica (dor visceral). Quando o processo se estende ao peritoneu parietal, a dor lateraliza-se para o hipocôndrio direito (dor parietal) e, ocasionalmente, para o ombro direito (dor referida). Existe alguma sobreposição de patologias que se manifestam sob a forma de dor abdominal, nomeadamente sedeadas fora do abdómen.

 

Epidemiologia

A dor abdominal é uma manifestação comum, presente em cerca de 1,5% dos doentes que recorrem a consultas e em, aproximadamente, 6,5% dos pacientes que são admitidos em urgências hospitalares. Embora frequentemente benigna, até 10% destes doentes podem apresentar patologias graves.

 

História

A história clínica é o pilar fundamental para a caracterização da dor abdominal. Embora nem sempre credível, como é o caso de doentes idosos ou com alterações do estado da consciência, deve ser a mais completa possível de forma a focar os aspectos a seguir enunciados.
 

Carácter: A dor visceral, vaga, deve ser distinguida da dor somática aguda, mais definida e localizada, característica da peritonite. A cólica abdominal constitui uma dor aguda, localizada, que aumenta até um pico, diminuindo, de seguida, de intensidade, mas persistindo depois. Geralmente, encontra-se subjacente a doença de víscera oca. O mecanismo postulado é a contracção do músculo liso proximal a uma obstrução completa ou parcial: litíase biliar, litíase renal, oclusão intestinal de delgado.
 

Localização: A origem embriológica dos órgãos abdominais determina o local onde o doente sente a dor visceral. As estruturas derivadas do intestino proximal, que incluem o estômago, o pâncreas, o fígado, a árvore biliar e o duodeno proximal, provocam dor tipicamente localizada na região epigástrica. O restante intestino delgado e o terço proximal do cólon (incluindo o apêndice ileocecal) são estruturas do intestino médio e a dor visceral associada a lesão destes órgãos é referida à região periumbilical. Estruturas derivados do intestino distal, tais como a bexiga, o útero e os dois terços distais do cólon, geralmente, causam dor na região suprapúbica. A dor é, habitualmente, no dorso para estruturas retroperitoneais, tais como a aorta e os rins. A localização da dor é um alicerce importante que guiará a investigação posterior. A título de exemplo, a dor no quadrante inferior direito do abdómen é fortemente sugestiva de apendicite aguda.
 

Instalação: Dor de início súbito deve alertar para a possibilidade duma catástrofe intra-abdominal, especialmente, uma perfuração de víscera oca, uma rotura de aneurisma da aorta ou outra emergência vascular. Infelizmente, em doentes idosos, a apresentação nem sempre é a esperada.
 

Irradiação: Pode ser característica duma determinada doença, como é o caso da irradiação do epigastro para o dorso na pancreatite aguda, ou reflectir a progressão da doença, como são exemplos a dissecção continuada da aorta e a migração de cálculo ureteral.
 

Intensidade: A dor intensa levanta a suspeição acerca dum evento grave.
 

Duração e progressão: A dor persistente, de agravamento progressivo, é preocupante, enquanto a dor que melhora paulatinamente traduz uma entidade mais favorável. Patologias mais graves evoluem, regra geral, rapidamente, no entanto, podem ocorrer atrasos nos diagnósticos.
 

Manifestações associadas: Devem ser investigados sintomas associados, tais como anorexia, vómitos, diarreia e queixas urinárias. A associação de obstipação e distensão abdominal sugere oclusão intestinal. Outros são menos preditivos como acontece com a anorexia. A dor frequentemente precede o vómito nas condições cirúrgicas. A migração da dor da região umbilical para o quadrante inferior direito, associada a febre, é uma combinação muito sugestiva de apendicite aguda.
 

Factores de exacerbação e alívio: Dor despertada pelos movimentos reflecte, usualmente, irritação peritoneal. Dor após a ingestão alimentar pode traduzir doença ulcerosa péptica, doença biliar ou isquemia mesentérica. A referência a posição antálgica é importante como sucede com a pancreatite aguda, cuja dor melhora com a anteflexão do tronco.
 

Episódios prévios: Episódios recorrentes apontam para uma causa médica, exceptuando a angina intestinal, a doença biliar e a oclusão intestinal incompleta.
 

A história deve incluir uma avaliação detalhada da condição actual, mas também dos problemas médicos associados, medicações, história familiar, abuso de drogas ilícitas, viagens recentes e exposição profissional.

 

 

Exame físico

O aspecto geral do doente e os sinais vitais podem auxiliar no estabelecimento de diagnósticos diferenciais. Doentes com peritonite tendem a permanecer quietos, enquanto os que apresentam cólica renal permanecem irrequietos. Febre sugere infecção, mas pode estar ausente nos idosos e imunocomprometidos. Taquicardia e hipotensão ortostática sugerem hipovolemia. A auscultação cardíaca e pulmonar é indispensável em doentes com dor nos quadrantes superiores do abdómen, no sentido de despistar pneumonia ou isquemia miocárdica. Existem inúmeras manobras, classicamente descritas, que ajudam no diagnóstico de inúmeras doenças. A apendicite aguda é um exemplo vasto. O sinal de McBurney é reflexo de apendicite aguda e é desencadeado pela pressão sobre o ponto de McBurney, correspondente à base do apêndice ileocecal, que se situa a um terço da distância entre a espinha ilíaca antero-superior e o umbigo. O teste de Aaron corresponde à dor epigástrica motivada pela pressão firme do ponto de McBurney. O sinal de Rovsing é a exacerbação da dor na fossa ilíaca direita causada pela pressão na fossa ilíaca esquerda. O sinal do obturador, também pesquisado em situações de apendicite aguda, corresponde à dor despertada pela flexão e rotação interna da anca. O teste do psoas, frequentemente presente na apendicite aguda, traduz a irritação do grupo iliopsoas ou dos flexores da anca no abdómen. É positivo sempre que há dor após extensão da coxa e joelhos ou flexão da coxa sobre a anca, sugerindo um apêndice ileocecal de localização retrocecal. O sinal de Markle traduz a dor na fossa ilíaca direita motivada pela colocação brusca em bicos de pés, que reflecte a presença de peritonite localizada, filiada em apendicite aguda. O sinal de Blumberg sugere a presença de peritonite e corresponde à dor despertada pela descompressão rápida após palpação lenta de determinada área anatómica abdominal. O sinal de Murphy, presente em cerca de 65% dos doentes com colecistite aguda, traduz-se pela dor à pressão do ponto correspondente à localização da vesícula biliar (rebordo costal direito, linha medioclavicular), despertada durante a inspiração. A colecistite aguda pode, ainda, motivar hiperestesia da porção inferior da omoplata direita, conhecida como sinal de Boas. O sinal de Carnett corresponde ao aumento da dor quando se exerce tensão sobre a parede abdominal, ao elevar a cabeça e os ombros da marquesa de examinação, e reflecte dor relacionada com a parede abdominal. A não mudança duma tumefacção abdominal com a flexão dos músculos rectos traduz patologia intrínseca a estes e é conhecida com sinal de Fothergill. O exame perineal é recomendado em doentes com dor nos quadrantes inferiores do abdómen e pélvis. O exame rectal pode revelar fecalomas, tumefacções palpáveis ou a presença de sangue nas fezes. Sensibilidade no toque do fundo de saco, à direita, sugere apendicite. A presença de corrimento vaginal é indicadora de patologia pélvica. A dor à mobilização do útero sugere endometrite, salpingite ou gravidez ectópica. Sinais de alarme no exame físico são: taquicardia, hipotensão, taquipneia, polipneia, alterações do estado da consciência, defesa involuntária, peritonismo, silêncio abdominal e dor desproporcional aos achados físicos. A palpação abdominal deve ser executada no sentido de distinguir entre a percepção subjectiva da dor e a existência de sensibilidade como achado objectivo. A defesa e a rigidez muscular são a tradução física dum abdómen agudo, que pode ser o culminar de inúmeras patologias. Através da palpação, é, ainda, possível a detecção de tumefacções, organomegalias ou ascite (líquido livre na cavidade abdominal).
 

A auscultação abdominal permite avaliar a peristalse, a frequência e o timbre dos ruídos intestinais.

 

Exames auxiliares de diagnóstico

Os exames auxiliares de diagnóstico devem ser baseados na clínica. Um hemograma é apropriado se há suspeita de infecção ou perda sanguínea. A determinação analítica das enzimas pancreáticas é recomendada no estudo da dor epigástrica. A bioquímica hepática é importante na investigação da dor localizada no hipocôndrio direito. Um exame de urina deve ser obtido em doentes com hematúria, disúria ou dor no flanco. Um teste de gravidez deve ser efectuado em mulheres em idade fértil com dor abdominal, de forma a auxiliar o diagnóstico e a evitar o recurso a exames com exposição a radiação. A radiografia abdominal, exame simples de obter e pouco dispendioso, permite detectar foices gasosas (ar livre abaixo do diafragma) tradutoras de perfuração de víscera oca. Pode, ainda, proporcionar a visualização de níveis hidroaéreos relacionados com oclusão intestinal e de calcificações anómalas: 10% dos cálculos biliares, 90% dos cálculos renais, 5% dos apendicolitos e calcificações de pancreatite crónica. A selecção de outros exames imagiológicos baseia-se na localização da dor abdominal. A ecografia é recomendada na investigação da dor no hipocôndrio direito. A cintigrafia é mais específica no diagnóstico de colecistite aguda mas muito dispendiosa, mais morosa e não permite a avaliação de outras estruturas além da árvore biliar. A tomografia axial computorizada (TAC) com contraste endovenoso é aconselhada na avaliação da dor no quadrante inferior direito do abdómen. Complementada com contraste oral, é o exame de eleição na investigação da dor no quadrante inferior esquerdo do abdómen, mais comummente filiada em diverticulite do cólon sigmóide. A dor a nível do quadrante superior esquerdo é provocada por inúmeras e diversas entidades. Se a suspeição é de patologia esofágica ou gástrica, a endoscopia digestiva ou o estudo contrastado esofagogastroduodenal são os exames preferidos. A TAC permite aceder ao pâncreas, ao baço, aos rins, ao intestino e aos vasos. Os avanços imagiológicos têm generalizado o uso da TAC no diagnóstico da dor abdominal, deixando de lado a radiografia e a ecografia. A ressonância, exame de enorme acuidade, pelo seu custo e difícil disponibilidade imediata, não é usada com tanta frequência na investigação da dor abdominal. No entanto, em casos particulares, como é o caso da litíase das vias biliares, a colangiorressonância é muito solicitada. No campo da patologia hepatobiliopancreática, a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) e a ecoendoscopia são exames muito úteis, embora nem sempre disponíveis em situações de urgência. A ecografia transvaginal é preciosa na avaliação da dor abdominal em mulheres grávidas ou em idade fértil, permitindo a distinção de patologia pélvica. Testes para clamídea e gonorreia são recomendados em mulheres sob o risco de doenças sexualmente transmissíveis.

 

Populações especiais

Existem populações específicas nas quais o espectro de doença é significativamente diferente e que merecem particular atenção, nomeadamente, crianças, mulheres e idosos. As dificuldades no exame pediátrico, essencialmente no que concerne à obtenção da história e realização do exame físico, tornam a clarificação da dor abdominal uma tarefa mais laboriosa. A dor abdominal na mulher pode estar filiada em patologia ginecológica. Constituem causas frequentes cistos ováricos, miomas uterinos, abcessos tubarováricos e endometriose. Na idade reprodutiva, não devem ser descuradas a possibilidade de gravidez ou complicações inerentes (gravidez ectópica e abortamento). A probabilidade de gravidez modifica a abordagem diagnóstica, pois obriga a evitar a exposição a radiação. Os idosos apresentam-se como um desafio diagnóstico maior. A frequência e a gravidade da doença podem ser mais exuberantes nesta população: maior incidência de doença diverticular, sépsis associada a infecção urinária, perfuração de víscera oca e isquemia mesentérica. A apresentação da dor abdominal, nos idosos, pode ser diversa e a não procura de cuidados ou desvalorização de sintomas pode causar atrasos diagnósticos fatais.

 

Abordagem

A abordagem metódica da dor abdominal pressupõe a identificação de populações específicas de alto risco. Em doentes de baixo risco, a localização da dor orienta o diagnóstico diferencial. A dor no quadrante superior direito deve focar o diagnóstico diferencial entre patologia pulmonar, urinária e hepatobiliar. Se há suspeita de infecção urinária ou litíase renal, um exame da urina é adequado. Doentes com cólica, febre, esteatorreia ou sinal de Murphy devem ser submetidos a ecografia. A dor no quadrante inferior direito do abdómen é avaliada de acordo com a história. Doentes com sintomas (dor compatível) e sinais (febre, sinais característicos, rigidez, dor à descompressão) sugestivos de apendicite aguda devem ser referenciados a um cirurgião. Em caso de dúvida, poderão ser submetidos a ecografia ou tomografia axial computorizada. A dor no quadrante inferior esquerdo do abdómen versa a sua avaliação na investigação de diverticulite. Febre, doença diverticular conhecida e achados físicos sugestivos devem motivar a realização de tomografia axial computorizada.

 

Diagnósticos específicos
 

Algumas patologias, pela sua frequência, merecem menção especial.
 

Apendicite aguda: A dor visceral sentida, inicialmente, na região periumbilical, decorre da distensão e hipertensão apendicular. Habitualmente descrita como cólica, pode associar-se a náuseas, vómitos e febre. Com a progressão do processo inflamatório, estabelece-se a irritação do peritoneu parietal e a dor torna-se em pontada localizada na fossa ilíaca direita. A maioria dos doentes perde o apetite. A auscultação abdominal revela sons diminuídos ou ausentes. O exame físico é característico: dor à palpação do ponto de McBurney. Esta pode acompanhar-se de defesa, contractura e dor à descompressão abdominal decorrentes de irritação peritoneal. Localizações atípicas do apêndice ileocecal podem deslocar a localização da dor, nomeadamente, retrocecal e pélvica.
 

Cólica biliar: A cólica biliar é uma dor visceral causada pelo espasmo do canal cístico, geralmente sentida no epigastro e que pode irradiar para o ombro direito. Tem início súbito, agrava-se nos primeiros 15 a 30 minutos, atinge um pico e resolve-se nas 6 horas seguintes. Pode ser precipitada pela ingestão de gorduras. Acompanha-se, frequentemente, de náuseas e vómitos.
 

Colescistite aguda: Aproximadamente, 75% dos doentes com colecistite aguda têm história de cólica biliar prévia. À medida que a inflamação vesicular irrita o peritoneu parietal, a dor passa do epigastro para o hipocôndrio direito. Quando o quadro é acompanhado de icterícia, a síndrome de Mirizzi é uma possibilidade.
 

Colangite: A tríada clássica de Charcot (dor no hipocôndrio direito, icterícia e febre) inclui as manifestações típicas da colangite. Quando se estabelecem alterações do estado da consciência e hipotensão, a pentada de queixas é conhecida como de Reynolds.
 

Pancreatite: A dor da pancreatite aguda localiza-se no epigastro e pode ter irradiação dorsal. Instala-se subitamente, acompanhando-se de náuseas e vómitos. Alivia com a anteflexão do tronco. Os achados físicos podem incluir hipotensão, taquicardia, taquipneia, febre, distensão abdominal e diminuição dos sons intestinais secundária ao desenvolvimento de íleo paralítico. Sinais de gravidade, tais como o sinal de Gray-Turner (equimose do flanco esquerdo), o sinal de Cullen (equimose periumbilical) ou o sinal de Fox (equimose inguinal) estão presentes em menos de 1% dos casos. Outros achados raros englobam nódulos subcutâneos e sinovite, resultantes de necrose adiposa subcutânea.
 

Diverticulite: A principal localização da diverticulite é o cólon sigmóide, daí que a dor seja a nível da fossa ilíaca esquerda. No entanto, em casos de cólon sigmóide redundante ou diverticulite do cólon direito, a dor pode sentir-se no quadrante inferior direito. Podem associar-se vómitos, febre e anorexia. O exame físico revela sensibilidade sobre a área inflamada, podendo palpar-se uma tumefacção inflamatória. Quando ocorre perfuração livre, instalam-se os sinais de irritação peritoneal.
 

Isquemia intestinal: Dependendo da localização, grau e tipo de compromisso vascular, a doença intestinal isquémica é classificada em 3 tipos: isquemia mesentérica aguda, isquemia mesentérica crónica ou isquemia cólica (colite isquémica). A dor relacionada com a isquemia mesentérica aguda é súbita, intensa, localizada na região peri-umbilical. Na fase inicial, a dor é desproporcional aos achados do exame físico, que se vão instalando à medida que se estabelece o enfarte. As fezes podem conter sangue. Doentes com isquemia mesentérica crónica apresentam-se com a clássica angina abdominal, agravada pela ingestão alimentar, associada a medo de comer com consequente emagrecimento. A dor na colite isquémica, habitualmente, não é a queixa dominante mas sim a hemorragia digestiva.
 

Doença ulcerosa péptica: A dor relacionada com a úlcera péptica é, tipicamente, descrita como uma ardência mas, ocasionalmente, pode ter carácter cólico. Pode cursar com náuseas e vómitos. Em doentes com úlcera gástrica, a dor agrava-se com a alimentação enquanto doentes com úlcera duodenal se sentem mais aliviados depois de comer. Quando a úlcera se complica de estenose pilórica, além da dor epigástrica, os doentes apresentam náuseas, vómitos, saciedade precoce, anorexia e emagrecimento. Dor generalizada e sinais de irritação peritoneal sugerem peritonite.
 

Oclusão intestinal: Estabelecida a obstrução intestinal, o segmento intestinal proximal distende com ar deglutido, gás da fermentação bacteriana e secreções luminais. A dor causada pela oclusão intestinal é de tipo cólico, difusa, com picos intervalados de cerca de 5 minutos. Pode acompanhar-se de náuseas, vómitos, distensão abdominal e obstipação. O exame físico pode revelar sinais de desidratação. O abdómen é difusamente doloroso, distendido com ruídos intestinais hiperactivos de timbre metálico ou hipoactivos. Borborigmos podem ser audíveis. Defesa, rigidez e peritonismo sugerem peritonite. Devem ser pesquisadas hérnias.
 

Rotura de aneurisma da aorta abdominal: O quadro clínico é exuberante com dor abdominal, dorsal ou nas virilhas, associada a hipotensão e rápido declínio do estado do doente. A presença duma tumefacção abdominal pulsátil é característica.
 

Síndrome do intestino irritável: Dor abdominal crónica incaracterística associada a alterações do trânsito intestinal.

Artigo de:

Dr. José Davide - Cirurgião geral - 21-Dez-2009



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