Doença bipolar

Artigo de:

Dr. Pedro Silva Carvalho - Psiquiatra - e Dra. Manuela Araújo - Interna Complementar Pedopsiquiatria- 23-Jun-2009

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O que é?

No passado designada de “doença maníaco-depressiva”, é uma doença psiquiátrica caracterizada por variações acentuadas do humor, com crises recorrentes ao longo do tempo de depressão e/ou mania ou hipomania. Qualquer dos dois tipos de crise pode predominar numa mesma pessoa, sendo a sua frequência bastante variável e com uma intensidade de grau que pode variar entre grave e leve.
 

“Mania” e “melancolia” são dois termos para distintas alterações de humor que caracterizam o distúrbio que, no presente, é designado de doença bipolar. Desde o início de 1900 que esta patologia foi distinguida da esquizofrenia.
 

Na actualidade não há cura para a perturbação bipolar; contudo, o tratamento pode reduzir a morbilidade e a mortalidade.
 

Presentemente a perturbação bipolar é subclassificada em diferentes tipos, entre os quais se citam com maior frequência o bipolar tipo I (presença de episódios depressivos major e episódios maníacos), o bipolar tipo II (presença de episódios depressivos major e episódios hipomaníacos) e o cicladores rápidos (consiste na ocorrência de quarto ou mais perturbações de humor no mesmo ano, que correspondam aos critérios de episódio depressivo major, misto, maníaco ou hipomaníaco; estes episódios são caracterizados por períodos de remissão parcial ou completa de, pelo menos, 2 meses ou uma viragem para episódio de polaridade oposta ¿ por exemplo, de episódio depressivo major para episódio maníaco).
 

A doença bipolar ocorre em cerca de 1% da população, numa percentagem idêntica em ambos os sexos.
 

Pode surgir em qualquer altura da vida, durante ou depois da adolescência.

 

Factores de risco

Há dados que demonstram de forma consistente um aumento de factores de stress psicossociais prévios a episódios maníacos ou depressivos.
 

Perturbações do ritmo social, com alterações dos ciclos de sono/vigília podem desencadear especificamente episódios maníacos (e não os depressivos).
 

Para gerar mecanismos de defesa contra esses factores indutores de stress, deve ser registada, para cada doente, uma associação particular entre factores de stress e episódios precipitantes. Também é importante reconhecer conflitos ou disfunção familiar, uma vez que essas perturbações podem exacerbar o estado do doente ou interferir com o tratamento.
 

As taxas de suicídio em doentes com perturbação bipolar I apontam para 10%-15%. Por isso, deve realizar-se uma avaliação cuidada do risco de suicídio do doente. A esmagadora maioria das tentativas de suicídio estão associadas a episódios depressivos ou a características depressivas de episódios mistos.

 

Características importantes na Avaliação do Risco de Suicídio em doentes com perturbação bipolar:

 

• Presença de ideação, intenção ou planos suicidas ou homicidas
 

• Acesso a meios de realizar o suicídio e letalidade desses meios
 

• Presença de alucinações de comando, outros sintomas psicóticos ou ansiedade grave
 

• Uso de álcool ou outras substâncias tóxicas
 

• História e gravidade de tentativas prévias de suicídio
 

• História familiar de/exposição recente a suicídio

 

Sinais e sintomas

 

A sintomatologia das perturbações depressivas centra-se nas alterações do humor embora frequentemente existam também alterações do pensamento e mesmo sintomatologia orgânica.
 

Os sintomas mais frequentes são:
 

• Humor deprimido ou ansioso durante grande parte do dia;
 

• Sentimentos de tristeza, desesperança ou pessimismo, ideias de culpa e desvalorização pessoal, com sensação de inutilidade e perda de auto-estima, e ideias hipocondríacas;
 

• Pensamentos recorrentes sobre a morte ou suicídio;
 

• Perda de interesse ou prazer nas actividades anteriormente gratificantes, incluindo diminuição da libido;
 

• Sensação permanente de fadiga, cansaço e perda de energia;
 

• Lentificação psicomotora ou agitação psicomotora (irrequietude ou irritabilidade);
 

• Dificuldades de concentração, perda de memória ou dificuldade em tomar decisões;
 

• Perturbações do sono, com insónia (tipicamente de tipo terminal, i.e., acordar demasiado cedo) ou hipersónia nas depressões atípicas;
 

• Modificação do apetite, tipicamente diminuído mas, por vezes, também aumentado em depressões atípicas, com alterações do peso consequentes (significativas, se correspondente a variação de pelo menos 5% do peso habitual);
 

• Sintomas físicos persistentes sem causa orgânica identificável (cefaleias, problemas digestivos, como dor abdominal ou enjoo, ou dores persistentes).
 

Em casos graves, podem ocorrer também sintomas psicóticos com ideias delirantes, congruentes com o humor, de culpa, ruína, niilismo ou persecutórias; alucinações auditivas (vozes condenatórias, comentários depreciativos sobre a pessoa ou incentivando o suicídio) e/ou, mais raramente, visuais (cenários de morte ou destruição).

 

Já nos quadros maníacos o que se constata é uma elação de humor, sendo este expansivo, eufórico ou irritável.
 

Nas fases iniciais da crise, a pessoa pode sentir-se mais alegre, sociável, activa, faladora, auto-confiante, inteligente e criativa. Com a progressão do tempo e a elevação progressiva do humor e aceleração psíquica podem surgir alguns ou todos os seguintes sintomas:
 

• Irritabilidade extrema, tornando-se exigente e zangando-se quando os outros o contrariam;
 

• Reacção excessiva a estímulos, interpretação errada de acontecimentos, irritação com pequenas coisas, levando a mal comentários banais;
 

• Energia excessiva, hiperactividade ininterrupta;
 

• Aumento de interesse em diversas actividades, despesas excessivas, dívidas e ofertas exageradas;
 

• Grandiosidade, aumento do amor-próprio. A pessoa pode sentir-se melhor e mais poderosa do que toda gente;
 

• Alterações emocionais súbitas e imprevisíveis, os pensamentos aceleram-se, a fala é muito rápida, com mudanças frequentes de assunto;
 

• Insónia, por vezes, total;
 

• Aumento da vontade sexual, desinibição;
 

• Falta de insight para a doença, tendência a recusar o tratamento e a culpar os outros pelo que corre mal;
 

• Perda da noção da realidade, delírios e possíveis alucinações;
 

• Abuso de álcool e de substâncias.
 

Em alguns doentes existe relutância em abandonar a experiência de mania ou hipomania, dado que os sintomas podem ser muito agradáveis e desejáveis. Os doentes recordam frequentemente esse aspecto da experiência e minimizam ou negam completamente as consequências, por vezes desastrosas, de um episódio maníaco. Como resultado, tornam-se renitentes a tomar medicação que previne elevações do humor.
 

Habitualmente, os episódios de mania e depressão deixam os doentes com problemas aos níveis emocional, social, familiar, académico, ocupacional e financeiro. Por exemplo, durante os episódios maníacos, o doente pode gastar o seu dinheiro de forma exagerada, destruir relacionamentos importantes, perder o emprego ou ter comportamentos sexuais de risco. Após um episódio agudo, pode necessitar de ajuda na resolução dos problemas psico-sociais resultantes das suas acções.

 

Diagnósticos

O diagnóstico é baseado numa colheita apropriada da história clínica, avaliação física e do estado mental. Para se estabelecer o diagnóstico devem estar presentes ou sintomatologia depressiva, maníaca ou hipomaníaca, existindo um historial de quadros semelhantes no passado, iguais ou alternados. O fenómeno da sazonalidade (isto é, períodos do ano, normalmente Outono ou Primavera, em que estes episódios são mais frequentes). Para além disso, a sintomatologia deve ser responsável por interferência no funcionamento normal do doente, causando algum tipo de incapacidade.
 

Os doentes com perturbação bipolar beneficiam de informação acerca da doença, dado ser uma doença crónica na qual a adesão a planos de tratamento cuidadosamente delineados pode melhorar muito o estado de saúde, o prognóstico e o tratamento. Isto porque a aceitação do doente e a sua capacidade em compreender e assimilar esta informação varia com o tempo e o tipo de surto, tornando-os ambivalentes face ao tratamento.

 

Os doentes com perturbação bipolar podem minimizar ou negar a existência de episódios prévios, o seu próprio comportamento durante esses episódios e as suas consequências.

 

Tratamentos

Os objectivos gerais do tratamento são avaliar e tratar exacerbações agudas, prevenir recorrências, melhorar o funcionamento entre os episódios agudos e fornecer assistência, insight e apoio ao doente e à sua família.
 

O objectivo primário do tratamento da depressão bipolar, tal como o da depressão unipolar, é a remissão dos sintomas depressivos major com regresso aos níveis normais de funcionamento psicossocial. Um foco adicional do tratamento é evitar a precipitação de um episódio maníaco ou hipomaníaco.
 

É fundamental fazer uma boa história clínica para uma correcta avaliação diagnóstica e para avaliar possíveis intercorrências, para chegar a uma decisão acerca do tipo ideal de tratamento. Subsequentemente, entre os objectivos específicos da terapêutica psiquiátrica incluem-se o estabelecimento e a manutenção de uma aliança terapêutica, monitorizando o estado psiquiátrico do doente, fornecendo aspectos educacionais em relação à doença bipolar, melhorando a adesão à terapêutica, promovendo padrões regulares de actividade e de sono, antecipando eventos causadores de stress, identificando novos episódios precocemente e minimizando consequências negativas a nível funcional.
 

Os efeitos adversos, custos e outras exigências de um tratamento a longo prazo podem ser dificuldades e precisam de ser discutidos de forma realista com o doente e familiares.
 

Os doentes com perturbação bipolar podem beneficiar de padrões regulares de actividades, incluindo sono, refeições, exercício físico e estímulos sociais e emocionais. O psiquiatra deve ajudar os doentes a determinar o grau em que estes factores afectam o humor e a desenvolver métodos para monitorizar e controlar as actividades diárias.
 

Para os doentes em episódios maníacos ou mistos, o principal objectivo do tratamento é o controlo dos sintomas para permitir o seu regresso aos níveis normais de funcionamento psicossocial.
 

É particularmente importante o rápido controlo da agitação, agressividade e impulsividade para garantir a segurança dos doentes e daqueles que o rodeiam.

 

Os estabilizadores do humor são o carbonato de lítio, o valproato, a olanzapina, a lamotrigina, quetiapina, carbamazepina, risperidona e ziprasidona.
 

O lítio, o valproato e os antipsicóticos mostraram eficácia no tratamento da mania aguda, apesar de o lítio ter um início de acção mais lento do que o valproato e os anti-psicóticos. A combinação de um antipsicótico com o lítio ou com o valproato podem ser mais eficazes do que um destes agentes isoladamente.
 

A ECT também pode ser considerada para doentes com doença grave ou refractária ao tratamento ou quando for da preferência do doente.
O tratamento farmacológico de primeira linha para a depressão bipolar é o início de lítio ou lamotrigina. Enquanto os antidepressivos, como os SSRI, demonstram boa eficácia no tratamento da depressão unipolar, na depressão bipolar têm sido estudados sobretudo como medicação associada ao lítio ou ao valproato.

Artigo de:

Dr. Pedro Silva Carvalho - Psiquiatra - e Dra. Manuela Araújo - Interna Complementar Pedopsiquiatria- 23-Jun-2009



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