Desenvolvimento: problemas de desenvolvimento - a importância de uma intervenção precoce

Artigo de:

Dra. Elisa Proença Fernandes - Pediatra - 01-Oct-2001

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Já há cerca de 20 anos, Haggerty e colegas afirmaram que os problemas de comportamento, desenvolvimento e psicossociais, constituíam as novas doenças da Pediatria. Posteriormente veio-se a confirmar o aumento destas situações na consulta, e segundo alguns estudos, actualmente constituem para os pais uma preocupação maior do que as doenças típicas da infância. De uma forma geral, nos primeiros 6 a 10 meses, a maior preocupação é saber como cresce o bebé (quanto pesa e quanto mede). Depois dos 6 meses, o desenvolvimento motor começa a ter prioridade, com a máxima expectativa aos 10-12 meses com a marcha.

 

Só mais tarde, por volta dos 18-24 meses é que os pais tomam mais atenção ao aspecto cognitivo, especialmente à linguagem. Crescimento e desenvolvimento são termos usados muitas vezes como sinónimos, mas na realidade são diferentes: o crescimento é o aumento de tamanho das estruturas enquanto o desenvolvimento é o aumento de complexidade do comportamento da criança. Actualmente, os problemas do desenvolvimento e do comportamento são muito frequentes, havendo estudos que referem que 1 em cada 5 crianças são atingidas e cerca de metade dos casos surgem em crianças sem factores de risco. Claro que os défices graves são detectados habitualmente cedo, mas os ligeiros, que são os mais frequentes, muitas vezes só são reconhecidos quando a criança vai para a escola. Estes números devem ser, por si só, suficientes para que o médico esteja alerta e tente detectá-los o mais cedo possível, pois só uma intervenção atempada pode ajudar a recuperar ou reabilitar a criança.

 

Assim, a avaliação do desenvolvimento é um dos componentes essenciais das consultas periódicas de saúde infantil, existindo no Boletim de Saúde Individual (livrinho azul ou rosa) uma prova de rastreio simples que foca as aquisições feitas por 95% das crianças no 1º ano de vida. No entanto, a informação de uma mãe sobre o comportamento do seu filho deve ser sempre ouvida com atenção, especialmente se há alguma preocupação específica. O desenvolvimento é um processo em constante evolução, que depende essencialmente do crescimento e diferenciação do sistema nervoso central e no qual há uma interacção contínua da criança com o mundo que a rodeia. Apesar das grandes variações interindividuais, que tornam difícil a definição exacta dos padrões de normalidade, as aquisições processam-se sempre de uma forma uniforme e sequencial nas diversas áreas (por exemplo, primeiro segura a cabeça, depois senta-se), portanto de uma forma previsível.

 

Como características gerais do desenvolvimento, podemos dizer que para além de ser um processo contínuo, onde utilizamos "etapas" como pontos de referência para facilitar a sua descrição, ele é global, com as suas diferentes áreas relacionadas e dependentes de influências comuns e— o que é muito importante—, cada criança é única. Embora o esquema de desenvolvimento seja comum a todas as crianças, as diferenças de carácter, de potencialidades físicas e do meio ambiente explicam porque crianças da mesma idade, totalmente normais, possam desenvolver-se a ritmos diferentes; o bébé que por exemplo anda aos 11 meses não está mais perto da normalidade do que aquele que o faz aos 16 ou 18 meses. Geralmente, uma criança que inicialmente progrediu muito depressa, vai diminuir o ritmo das suas aquisições e "ser apanhada" por outra que parecia atrasada alguns meses.

 

Assim, é preciso ter uma visão global da criança e das condições que a rodeiam para se poder avaliar correctamente cada situação. Os parâmetros de avaliação do desenvolvimento de uma criança estão organizados em 4 áreas fundamentais: 1. a postura e a motricidade global; 2. a visão e a motricidade fina; 3. a audição e a linguagem; 4. o comportamento e adaptação social. Depois, cada uma destas áreas tem várias vertentes, por exemplo: na avaliação do comportamento social é preciso saber não só se a criança é autónoma (a vestir-se, a comer, na sua higiene) mas também como se relaciona com os outros. Todas as áreas são importantes para que a criança atinja uma autonomia total, mas nem todas têm o mesmo valor relativamente à capacidade futura do seu desempenho.

 

A motricidade global depende principalmente da maturação do sistema nervoso central e pouco dos estímulos do meio ambiente e é a que tem menor correlação com a inteligência futura. Para o desenvolvimento da motricidade fina é necessária a integridade da visão, da coordenação óculo-manual e da integração destas a nível cognitivo, podendo um problema nesta área resultar de um défice em qualquer daqueles níveis. A linguagem é a área que mais se correlaciona com o nível cognitivo futuro e a sua avaliação não se deve iniciar com as primeiras palavras, considerando-se actualmente os comportamentos pré-linguísticos (a atenção, o sorriso social, o galreio) como os primeiros indicadores do desenvolvimento da linguagem e mais tarde do desenvolvimento intelectual.

 

Finalmente, o comportamento e a adaptação social dependem muito de factores ambientais, nomeadamente do meio cultural onde a criança está inserida. As alterações do desenvolvimento podem dar-se de várias formas, seja na aquisição de diferentes capacidades de um modo não sequencial, os chamados desvios de desenvolvimento (ex: fala bem, mas não percebe ordens simples), seja nas diferenças significativas na velocidade de aquisição entre as várias áreas- dissociação entre as áreas (ex: atraso só na área motora- paralisia cerebral ?) ou então um atraso na velocidade de todo o desenvolvimento- atraso global do desenvolvimento.

 

Desde o nascimento que a criança faz aquisições, utilizando-se determinados pontos de referência que ajudam a avaliar do seu desenvolvimento; contudo, como já vimos, estes não são marcos obrigatórios a cumprir numa idade exacta, sendo necessária uma apreciação integrada e global.

 

De seguida são enumeradas algumas das aquisições feitas ao longo dos primeiros anos de vida e alguns dos chamados sinais de alarme, que quando presentes sugerem problemas do desenvolvimento.

 

Do nascimento aos 3 meses o bébé passa a maior parte do tempo a dormir, aprende a levantar a cabeça e depois a mantê-la direita, aprende a fixar um rosto, a seguir com os olhos um objecto e a sorrir, descobre através da visão o mundo que a rodeia, reage ao barulho, reconhece a mãe (pela visão, mas sobretudo pelo cheiro, pela voz e talvez por outras percepções sensoriais difíceis de definir), agarra involuntariamente na mão um objecto lá colocado, palra espontaneamente e em resposta.

 

Aos 3 meses o nunca segurar a cabeça, ter os membros sempre tensos, as mãos sempre fechadas, não fixar nem seguir com o olhar um objecto a um palmo, sobressaltar-se ao menor ruído, não sorrir ou chorar e tremer quando se lhe toca, devem ser considerados como sinais de alarme.

 

Dos 3 aos 6 meses vai segurar bem a cabeça e vai conseguir manter-se sentado desde que apoiado, começa a agarrar voluntariamente um objecto que esteja ao alcance das mãos e estende-as para objectos que lhe sejam apresentados levando-os à boca, procura alargar o seu campo de visão apoiando-se nos antebraços e depois nas mãos se estiver de barriga para baixo ou levantando a cabeça e ombros quando está de costas, "dobra" o riso e dá gritos de alegria quando se brinca com ele.

 

Sinais de alarme aos 6 meses: não segurar a cabeça, membros inferiores rígidos, não olhar nem agarrar os objectos, presença de estrabismo, não galrear nem reagir ao sons, desinteresse pelo ambiente, irritável quando se lhe toca. Dos 6 aos 9 meses aguenta-se sentado sozinho durante algum tempo, deitado de costas vira-se para se pôr de barriga para baixo, é capaz de rastejar para alcançar um objecto ou uma pessoa, começa a ficar de pé se o segurarmos, passa um objecto de uma mão para a outra e consegue agarrar um objecto em cada mão, consegue também agarrar objectos pequenos entre o polegar e o indicador, leva tudo à boca, diverte-se a atirar as coisas para o chão, vocaliza várias sílabas sem significado verbal, começa a fazer "gracinhas" (palminhas, adeus, esconde o rosto), reconhece os rostos familiares e pode ter medo dos estranhos.

 

Sinais de alarme aos 9 meses: não se senta, mantém-se sentado e imóvel sem mudar de posição, não leva os objectos à boca, estrabismo, não reage a sons , vocaliza de forma monótona ou não vocaliza, não imita, apático. Dos 9 aos 12 meses é capaz de se pôr de pé sozinho e de andar com ajuda, gatinha, explora o mundo com grande interesse, quer ver tudo, mexer em tudo, procura o objecto que viu esconder, dá pelo nome, compreende uma ordens simples, aprende a pronunciar 2 ou 3 palavras e colabora muito nas brincadeiras com os adultos.

 

Sinais de alarme aos 12 meses: não se põe nem se mantém de pé, não se desloca, não pega nos brinquedos ou fá-lo só com uma mão, não responde a sons, desinteresse pelo ambiente. Dos 12 aos 18 meses a criança anda sozinha e explora a casa e os "arredores", consegue fazer uma torre com 2 ou 3 cubos, olha um livro de bonecos e volta várias páginas de cada vez, pode pronunciar 5 a 10 palavras e compreende muito mais, manifesta ciúme (gestos de cólera e reacções de rivalidade ao brincar com os irmãos mais velhos).

 

Sinais de alarme aos 18 meses: não se põe de pé, anda sempre em bicos de pé, ainda se baba ou leva tudo à boca ou atira tudo ao chão, não responde quando o chamam , não vocaliza espontaneamente, não se interessa pelo ambiente.

 

Dos 18 meses aos 2 anos corre, sobe e desce degraus com os dois pés no mesmo degrau, dá pontapés, faz uma torre com 6 cubos, é capaz de indicar os olhos, o nariz, os sapatos, associa 2 palavras e enriquece o vocabulário, aprende a comer sozinha, começa a ser asseada durante o dia, imita os adultos e manifesta um interesse crescente pelas outras crianças procurando brincar com elas, mas de forma muito pessoal (tira-lhes os brinquedos, por exemplo).

 

Aos 2 anos devem ser considerados como sinais de alarme o não andar, deitar os objectos fora, parecer não compreender o que se lhe diz, não se interessar pelo que o rodeia, não imitar.

 

Dos 2 aos 3 anos a criança aprende a saltar, a trepar e pode andar em pé coxinho, consegue pôr 3 cubos "em ponte", desenvolve muito a linguagem, começa a fazer perguntas, compreende a maior parte do que lhe dizem e começa a brincar verdadeiramente com as outras crianças, percebendo que há um mundo para além do círculo familiar.

 

Dos 3 aos 4 anos passeia sozinha, é capaz de andar em bicos dos pés, aprende a vestir-se e despir-se sozinha, geralmente já não molha a cama à noite, reconhece 2 a 3 cores, fala de forma compreensível, mas uma linguagem de tipo infantil, sabe o nome, o sexo, a idade e muitas vezes a morada, faz muitas perguntas, gosta de ouvir histórias, brinca com as outras crianças e começa a ser capaz de partilhar, manifesta afecto pelos irmãos mais novos e é capaz de executar tarefas simples.

 

Dos 4 aos 5 anos atira-se salta, balança-se, sobe e desce escadas alternadamente, desenha a figura humana (cabeça, tronco e membros), fala com clareza, sabe contar os dedos, sabe os dias da semana, consegue reproduzir parte das histórias que ouve, continua a fazer muitas perguntas, protesta energicamente quando contrariada, pode reconhecer 4 cores, pode reconhecer o tamanho, a forma o grande e o pequeno, interessa-se pelas actividades dos adultos. Nesta idade, uma linguagem incompreensível, problemas de comportamento, hiperactividade, dificuldade de concentração, estrabismo ou suspeita de défice visual, devem ser considerados sinais de alarme.

 

Perante uma suspeita de atraso de desenvolvimento é sempre importante ter em conta que os limites da normalidade são muito amplos e que uma avaliação isolada do comportamento da criança pode ser influenciada por muitos factores.

 

É necessário um acompanhamento da criança, pelos pais, educadores, professores e pelo médico, que permita uma visão dinâmica de todo o processo de desenvolvimento; nos casos duvidosos a reavaliação em prazos considerados razoáveis (3 a 6 meses), muitas vezes não confirma a suspeita do referido atraso, no entanto é necessário serem detectados precocemente para que se possa intervir da melhor forma. Quando é feito o diagnóstico de um atraso de desenvolvimento, naturalmente, os pais colocam várias questões: porquê que aconteceu? O que é que se pode fazer? Qual o futuro do filho? Pode voltar a acontecer em outros filhos?

 

Para responder a todas estas perguntas é necessário para além de um diagnóstico concreto da situação, saber qual o grau de atingimento da criança e quais os problemas associados. As causas de atraso de desenvolvimento são várias, desde as pré-natais (ex: consumo de álcool, doenças cromossómicas, síndromes genéticos), aos problemas relacionados com o período periparto (ex: asfixia, infecções) ou posteriormente (ex: doenças metabólicas, endócrinas, malnutrição, acidentes, desequilíbrios afectivos).

 

A gravidade das situações varia consideravelmente, sendo os quadros clínicos "puros" raros, ou seja, há geralmente uma área que é mais afectada associando-se uma série de outros problemas que resultam de lesões menores nas áreas cerebrais vizinhas (por exemplo: alterações motoras na paralisia cerebral frequentemente associadas a atraso mental, défices visuais ou auditivos, etc).

 

A avaliação, investigação e orientação destas crianças deve ser feita por equipas multidisciplinares constituídas por médicos e técnicos especializados (terapeutas, professores, assistentes sociais, etc), que devem preparar uma estratégia de recuperação, apostando nas potencialidades da criança e tentar integrá-la e apoiar a família o melhor possível.

Artigo de:

Dra. Elisa Proença Fernandes - Pediatra - 01-Oct-2001



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