Cancro do pâncreas

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Dr. António Fontelonga - Internista, Oncologista e Hematologista - 26-Dez-2001

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Epidemiologia

O cancro do pâncreas compreende, aproximadamente, 3% de todos os cancros e é responsável por 5% da mortalidade específica por cancro. É a segunda neoplasia maligna mais frequente do tubo digestivo, após o cancro do cólon, e a quinta mais frequente causa de morte por cancro. A prevalência tem estabilizado nas últimas décadas. A maior parte dos casos ocorre entre os 35 e os 70 anos, com o pico da incidência no grupo etário entre os 55 e 74 anos. Os homens e as mulheres são igualmente afectados e o tratamento continua a ter pouco sucesso. Um ano após o diagnóstico da doença, menos de 20% dos doentes estão vivos, e só 3% sobrevivem 5 anos. Doentes com doença inoperável ou com metástases a distância têm uma sobrevivência média de apenas 2-6 meses.

 

Etiologia

A causa é desconhecida, mas vários factores de risco têm sido identificados: Tabaco É o mais proeminente factor de risco. O risco aumenta directamente com o número de cigarros fumados. O risco diminui significativamente 10-15 anos após a cessação do hábito de fumar. Pensa-se que o risco se deve à presença de nitrosaminas, que são poderosos agentes carcinogénicos. Dieta Uma ingestão elevada de gorduras e/ou carne aumenta o risco. Pelo contrário, a ingestão de frutos e vegetais frescos parece oferecer uma relativa protecção. Químicos Exposição a certos químicos aumenta o risco por um factor 5 ( e.g., naftilaminas do petróleo, benzidina, derivados da gasolina, insecticidas como DDT ). Ocupações profissionais de risco incluem trabalhadores nas indústrias do petróleo, metais, gás industrial e químicos. Outros factores de risco Incluem gastrectomia (ressecção do estômago) parcial, diabetes mellitus, pancreatites hereditárias, dermatomiosite (doença autoimune da pele e músculos ) e alcoolismo. O café foi estudado e não parece ser um factor de risco.

 

Patologia e "staging"

Aproximadamente 75-90% dos cancros no pâncreas são adenocarcinomas, originários da proliferação descontrolada de células do epitélio de revestimento dos canalículos pancreáticos. Sarcomas e linfomas são muito raros. 60% dos cancros ocorrem na cabeça do pâncreas, perto do duodeno, 20% ocorrem no corpo e cauda do pâncreas, e os restantes são tumores difusos. Na altura do diagnóstico, só 14% dos tumores estão confinados ao pâncreas (estádios de evolução I e II). 21% envolvem os gânglios linfáticos locoregionais (estádio III) e 65% têm metástases a distância, especialmente no fígado, pulmões e ossos.

 

Clínica

Os sintomas mais frequentes são a dor abdominal epigástrica, com frequente irradiação para a região dorsal (80% dos casos), perda de peso (60%), anorexia (65%) e icterícia, nos tumores da cabeça do pâncreas que comprimem as vias biliares excretoras. Sintomas menos frequentes incluem fadiga (45%), náuseas e vómitos, depressão, indigestão, falta de ar, pernas inchadas (edema), tosse e diarreia. O exame físico pode detectar caquexia (extremo emagrecimento e fraqueza, com perda da gordura subcutânea), uma massa abdominal palpável, ascite (líquido e distensão do abdómen) e icterícia. A presença de um rápido emagrecimento em poucas semanas, anorexia e desconforto abdominal, numa pessoa acima dos 40-45 anos de idade, deve ser investigada até se chegar a um diagnóstico definitivo, já que estes sintomas pouco específicos são frequentes em tumores malignos, especialmente do tubo digestivo (e.g., estômago, pâncreas, esófago). Uma atitude de expectativa é condenável, devido ao perigo de crescimento rápido do tumor, com consequente redução das chances de cura.

 

Diagnóstico

O diagnóstico de cancro no pâncreas implica o uso de técnicas radiológicas de imagem. O teste definitivo e diagnóstico é o exame patológico de uma amostra do tumor (biópsia ou peça cirúrgica). Os exames mais úteis são a ultrassonografia, ou ecografia, e a tomografia axial computorizada (TAC) do abdómen. A ultrassonografia é um exame não-invasivo, barato e seguro, mas depende da qualidade do técnico. É um bom teste inicial de avaliação. Já a tomografia é o exame de eleição. Permite detectar o tamanho do tumor, a invasão de estruturas adjacentes e a invasão dos gânglios linfáticos.

 

A ultrassonografia endoscópica, recentemente introduzida, é muito útil na determinação do estádio de evolução do tumor. Um método invasivo, a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada é importante no diagnóstico diferencial de tumores da junção pancreatobiliar, onde 85% dos tumores são originários do pâncreas e permite o estudo citológico do suco pancreático e, às vezes, a biópsia de áreas suspeitas. Em tumores avançados, inoperáveis ou metastáticos, deve-se realizar uma biópsia aspirativa percutânea, para confirmação do diagnóstico.

 

Em tumores aparentemente localizados e operáveis, a biópsia está contraindicada, devido ao perigo de disseminação do tumor. Estes doentes são submetidos a intervenção cirúrgica e o diagnóstico confirmado pelo exame patológico da peça cirúrgica. Os marcadores tumorais são substâncias, em regra proteínas, segregadas pelas células tumorais, e que podem ser identificadas na corrente sanguínea. Nenhum deles é específico para qualquer tumor. No entanto, podem ser usados no diagnóstico inicial e na vigilância do doente, após o tratamento inicial. No cancro do pâncreas, o marcador vulgarmente usado é a proteína CA 19-9, cuja determinação periódica dos níveis plasmáticos após a cirurgia permite detectar elevações que são sugestivas de recidiva do cancro.

 

Terapêutica

O tratamento depende fundamentalmente do estádio de evolução do tumor. A maior parte dos tumores são localmente invasivos ou metastáticos, inoperáveis e a cura não é possível. As modalidades clássicas são a cirurgia, quimioterapia e radioterapia.

 

Doença potencialmente operável Historicamente, o tratamento "standard" é a ressecção cirúrgica completa do tumor, através de uma pancreatoduodenectomia (operação de Whipple). Mais recentemente, estudos sugerem que o uso de radioterapia e concomitante quimioterapia baseada no 5- fluorouracilo (5-FU) após a cirurgia (terapêutica adjuvante) ou antes da cirurgia (neo-adjuvante) pode prolongar a sobrevida dos doentes. É uma combinação tóxica, que só doentes com muito bom estado geral conseguem suportar.

 

Doença localmente avançada, inoperável Doentes com bom estado geral, totalmente ambulatórios e com mínima sintomatologia, beneficiam de tratamento paliativo com quimioterapia (5-FU ou uma nova droga - gemcitabina + radioterapia. 5-FU actua como um agente que sensibiliza as células malignas à acção das radiações ionizantes. Em doentes com mau estado geral, este protocolo de quimioradiação não está indicado, em geral. Sempre que possível, os doentes com cancro do pâncreas localizado mas inoperável devem entrar em protocolos de investigação clínica, em que novos agentes são testados.

 

Doença metastática ou recorrente Doentes com PC metastático e bom estado geral, devem ser tratados com quimioterapia sistémica, com intuitos paliativos. A droga "standard" era o 5-FU por via endovenosa, que é um antimetabolito inibidor de uma enzima envolvida na síntese de ADN nuclear. Um novo agente - gemcitabina - foi recentemente testado. Resultados comparativos entre estes dois agentes mostram actividade semelhante, mas a gemcitabina tem um impacto superior na qualidade de vida do doente. A modulação de 5-FU com agentes como a leucovorina ou alfa-interferon não mostrou nenhum benefício adicional. A quimioterapia combinada não produz resultados superiores à monoterapia com 5-FU ou gemcitabina.

 

Doentes em que este cancro já se encontra numa fase metastática devem, também, ser envolvidos em ensaios de investigação clínica, dados os resultados pouco satisfatórios com as drogas convencionais. Uma complicação frequente em doentes com cancro na cabeça do pâncreas é a obstrução das vias biliares com icterícia. Existem vários métodos de descompressão das vias biliares, incluindo cirurgia ou métodos endoscópicos ambulatórios que não necessitam de internamento.

 

Doentes com cancro no pâncreas têm, frequentemente, uma dor abdominal constante e severa, requerendo largas doses de analgésicos narcóticos. O mecanismo da dor é secundário à invasão do plexo nervoso celíaco pelo cancro. Um método altamente efectivo de controlo deste tipo de dor é a injecção percutânea de álcool no plexo celíaco. Em doentes submetidos a uma intervenção cirúrgica, esta injecção deve ser administrada durante a operação. O controlo da dor é importante na melhoria da qualidade de vida destes doentes.

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Dr. António Fontelonga - Internista, Oncologista e Hematologista - 26-Dez-2001



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