Cancro do ovário

Artigo de:

Dr. António Fontelonga - Internista, Oncologista e Hematologista - 18-Fev-2002

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Definição

A grande maioria dos cancros dos ovários são proliferações malignas das células de revestimento do epitélio dos ovários. Uma pequena percentagem deriva das células do estroma ovárico (por exemplo, tumores de células da granulosa, ginandroblastomas, tumores das células de Sertoli-Leydig ), ou das células germinais (por exemplo, disgerminoma, teratoma, coriocarcinoma, carcinoma embrionário).

 

Epidemiologia

O cancro dos ovários é responsável por 4% dos cancros nos países industrializados, sendo a quarta mais frequente doença maligna visceral. A idade média de diagnóstico é aos 55 anos. A incidência aumentou ligeiramente durante os últimos 30 anos e a taxa de sobrevivência mantêm-se imutável.

 

Etiologia

A etiologia é desconhecida, mas as evidências epidemiológicas identificam vários factores de risco. Os principais são situações associadas com longos períodos de ovulação: infertilidade e menopausa tardia. Pelo contrário, a gravidez interrompe o ciclo menstrual e a ovulação e protege do cancro dos ovários. Outros factores como a histerectomia (remoção do útero), ligação das trompas uterinas e o uso de contraceptivos orais também reduzem o risco. Menos de 5% destes cancros têm um padrão hereditário. As mulheres em alto risco têm dois ou mais familiares do primeiro grau com cancro ovárico do tipo epitelial. Há, também, dois síndromes hereditários associados com uma incidência aumentada: BRCA1 e o síndrome de Lynch II. O BRCA1 é um gene supressor tumoral cuja mutação conduz ao desenvolvimento de cancros dos ovários e da mama. O Lynch II caracteriza-se pela presença, nas famílias afectadas, de múltiplos cancros (ovários, cólon, endométrio uterino, rins, bexiga, intestino delgado, linfomas). Neste síndrome, a probabilidade de uma mulher contrair, durante toda a sua vida, cancro nos ovários aproxima-se dos 50%.

 

Patologia e história natural

85-95% dos cancros nos ovários são tumores epiteliais, de estrutura pseudoglandular, chamados adenocarcinomas. Alguns têm um potencial maligno reduzido, mas a maioria são invasivos. Os tumores do estroma ovárico representam 4% e os tumores germinais representam 2-3% de todos os tumores ováricos. Os adenocarcinomas invasivos frequentemente invadem as estruturas regionais do abdómen, nomeadamente os intestinos e o peritoneu (carcinomatose peritoneal) e a morte resulta da oclusão intestinal difusa e subsequente inanição. Menos frequentemente, os tumores desenvolvem metástases à distância. As células malignas podem segregar substâncias metabolicamente activas, cuja acção de síndromes paraneoplásticos. Os mais frequentes são síndromes neurológicos (neuropatias periféricas, demência, ataxia cerebelar). Raramente, surgem hipercalcemias (excesso de cálcio) e tromboflebites recorrentes migratórias (síndrome de Trousseau). Às vezes, mas nem sempre, o tratamento eficaz do cancro corrige espontaneamente estes síndromes.

 

Diagnóstico

A maior parte dos casos de cancro nos ovários são detectados no decurso de um exame pélvico de rotina ou durante a avaliação de um vago desconforto abdominal. Três quartos dos doentes têm doença extensa, com ascite (fluido intraabdominal) e implantes difusos no peritoneu abdominal. Frequentemente, estes tumores metastizam para a pleura, originando efusões pleurais malignas.

 

Os cancros nos ovários poucas vezes metastizam para os pulmões, fígado, ossos ou cérebro. Uma massa ovárica numa mulher abaixo dos 45 anos de idade tem uma probabilidade de 7% de ser maligna mas, numa mulher acima dos 45 anos, o risco aumenta para 33%. Em mulheres peri ou pós-menopáusicas, qualquer massa ovárica deve ser considerada maligna, até prova em contrário. Na avaliação de uma massa cística, com mais de 5 cm de diâmetro, a ultrassonografia ou a tomografia axial computorizada (TAC) não são suficientes, visto que a definição radiográfica de uma massa cística não prova a sua benignidade.

 

A biópsia cirúrgica é o método "standard" de avaliação de massas ováricas. Em alguns casos, a laparoscopia com biópsia pode ser útil. A determinação dos níveis séricos de um antigene associado ao cancro nos ovários (CA-125) é, também, útil. O CA-125 é produzido pelas células malignas dos ovários, mas não é específico destes cancros. O CA-125 está elevado em mais de 80% de doentes com cancro nos ovários. A presença de um CA-125 elevado numa mulher na menopausa com uma massa pélvica ou ascite é altamente sugestivo de cancro nos ovários.

 

Contudo, cancros não-ováricos (pâncreas, pulmão, mama, endométrio, cólon) estão, também, associados a níveis elevados de CA-125. Em mulheres na pré-menopausa, certas doenças ginecológicas benignas, como a endometriose, podem elevar os níveis de CA-125, também.

 

Prevenção e detecção precoce ("screening")

Com os testes actualmente existentes, o "screening" de cancro nos ovários não pode ser recomendado. Nenhum dos testes tem suficiente sensibilidade e especificidade. Os testes actualmente existentes incluem palpação dos ovários, ultrasonografia transvaginal e determinação dos níveis séricos do marcador tumoral CA-125. Mulheres de famílias afectadas por síndromes hereditários, que estão em alto risco de contraírem cancro dos ovários, podem beneficiar de tratamento profiláctico, que consiste na remoção dos ovários (ooforectomia bilateral). Isto é válido para os dois síndromes associados com estes cancros: BRCA1 e Síndrome de Lynch II. No entanto, a ooforectomia bilateral profiláctica não oferece protecção absoluta, já que carcinomas do peritoneu ocorrem, ocasionalmente, após a ooforectomia, devido a pequenos implantes microscópicos de tecido ovárico presentes no peritoneu.

 

"Staging"

A definição do estádio de evolução ("staging") de cancros nos ovários requer uma cirurgia abdominal chamada laparotomia exploradora, com avaliação meticulosa dos órgãos abdominais e pélvicos, na procura de cancro dos ovários. Uma classificação simplificada (FIGO - Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia) divide os cancros dos ovários em quatro estádios principais: I. tumor só nos ovários; II. extensão extraovárica do tumor, na região pélvica III. implantes peritoneais no abdómen e/ou invasão de gânglios linfáticos retroperitoneais ou inguinais; IV. metástases distantes, incluindo efusões pleurais malignas. A sobrevivência de doentes com cancro nos ovários depende do estádio clínico, do grau histológico do tumor ao microscópio de luz e do diâmetro do tumor residual, após a cirurgia inicial.

 

Terapêutica

A laparotomia exploradora é crítica para o "staging" cirúrgico do tumor e para uma ressecção cirúrgica o mais completa possível, em que o abdómen deve ser completamente explorado e o cirurgião deve remover o máximo possível do tumor. A isto chama-se cirurgia citoredutora ("surgical debulking", na literatura anglosaxónica ). Doentes com doença residual mínima, após a cirurgia, têm uma resposta e sobrevivência muito superiores, após a subsequente quimioterapia, em comparação com doentes com cancro residual grosseiro.

 

1. Doença limitada 20-30% de doentes com cancro nos ovários apresentam-se nos estádios I e II. Doentes no estádio I, de baixo risco, têm uma sobrevivência, ao fim de 5 anos, de 90%, quando tratados apenas com cirurgia. Doentes no estádio II são tratados com cirurgia seguida de terapêutica adjuvante. Após a cirurgia, as opções incluem quimioterapia, radioterapia ou, em certos casos, radioisótopos intraperitoneais (por exemplo, fósforo radioactivo).

 

2. Doença avançada O tratamento clássico de doentes nos estádios III e IV é a cirurgia citoredutora, quando possível, seguida de quimioterapia. A cirurgia citoredutora pretende remover o máximo possível do tumor, de forma a que o tumor residual seja mínimo. Actualmente, o regime de quimioterapia combinada considerado mais eficaz consiste na combinação de paclitaxel (taxol) + cisplatina ou carboplatina. Um regime alternativo, familiar na Europa, usa cisplatina + doxorubicina + ciclofosfamida. Em doentes que, após a cirurgia, apresentam cancro residual de pequeno volume, uma outra opção é a quimioterapia intraperitoneal, em que o agente, em geral cisplatina ou taxol, é administrado directamente na cavidade abdominal, através de um catéter peritoneal. Com este método, reduzem-se as habituais complicações da quimioterapia sistémica (aplasia medular, neurotoxicidade, nefrotoxicidade). Em cancros recorrentes, outros agentes podem ser usados, embora a taxa de resposta seja inferior: ifosfamida, hexametilmelamina, etoposídeo.

 

3. Terapêuticas experimentais Três opções têm sido investigadas em ensaios clínicos randomizados: a) A quimioterapia intensiva com transplante autólogo de medula óssea ou de células "stem" periféricas; b) Novos agentes de quimioterapia (por exemplo, docetaxel, gemcitabina); c) Reversão dos mecanismos responsáveis pela resistência à quimioterapia. Todas estas hipóteses devem ser investigadas em ensaios clínicos randomizados e comparativos, de forma a avaliar cientificamente a sua eficácia e tolerância.

 

4. Radioterapia paliativa Tem um papel importante no controlo de sintomas de cancro nos ovários em estado avançado e incurável. A radioterapia permite o alívio das complicações associadas com o crescimento progressivo de uma massa pélvica (por exemplo, dores pélvicas, hemorragias, obstrução intestinal) e o controlo da dor secundária a metástases ósseas. As metástases cerebrais isoladas devem ser tratadas, se possível, com ressecção cirúrgica, radioterapia do cérebro e quimioterapia. Alguns destes doentes têm uma sobrevivência prolongada.

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Dr. António Fontelonga - Internista, Oncologista e Hematologista - 18-Fev-2002



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