Cancro do fígado

Artigo de:

Dr. António Fontelonga - Internista, Oncologista e Hematologista - 19-Dez-2001

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Revisto por:

Dr. António Moreira Pinto - Oncologista - 16-Mar-2009

O que é?

O cancro do fígado, também denominado carcinoma hepatocelular, é um dos tumores mais frequentes no mundo, com aproximadamente 1 milhão de novos casos registados anualmente. Representa o sexto cancro mais comum no mundo. O número de novos casos é praticamente sobreponível ao número de mortes. As sobrevidas registadas a longo prazo são de 3% a 5%. Os doentes submetidos a ressecção curativa têm uma sobrevida de cerca de 30% aos 5 anos. É o tumor maligno mais frequente na África e na Ásia, mas é raro no Mundo Ocidental .Esta variação geográfica reflecte a variação geográfica da incidência das infecções por vírus de hepatite C e hepatite B, que são responsáveis por 75% de todos os casos no mundo. A incidência aumenta com a idade. A idade média do diagnóstico é os 53 anos na Ásia e os 67 anos nos Estados Unidos. O carcinoma hepatocelular é 2,4 vezes mais comum nos homens do que nas mulheres.

 

Factores de risco

Existem várias condições que predispõem para o carcinoma hepatocelular:

 

Hepatite B - O vírus da hepatite B produz uma infecção crónica do fígado, que pode evoluir para uma cirrose hepática. Evidência serológica de exposição ao vírus da hepatite B encontra-se em cerca de 50-60% de doentes com carcinoma hepatocelular, atingindo os 90% nas áreas endémicas. A idade média para o aparecimento de hepatocarcinoma associado ao vírus de hepatite B é de 52 anos.
 

Hepatite C - Os doentes com carcinoma hepatocelular e hepatite C têm normalmente cirrose subjacente na altura do diagnóstico, o que sugere um longo período de infecção antes do desenvolvimento do carcinoma. Cerca de 3 a 4 milhões de pessoas estão infectadas pelo vírus da hepatite C. Destas, 5 a 30% desenvolvem doença crónica do fígado e 30% progridem para cirrose. Após o estabelecimento da cirrose, o risco de hepatocarcinoma é de 1 a 2% ao ano. A idade média para o aparecimento de hepatocarcinoma associado ao vírus da hepatite C é de 62 anos.

 

Aflatoxinas - A ingestão de aflatoxinas em certos regimes dietéticos provou ser um potente agente hepatocarcinogénico em animais experimentais e na espécie humana. A Aflotoxina B1 é o carcinogéneo mais estudado e deriva do fungo Aspergillus.

 

Álcool - Os doentes com cirrose hepática alcoólica têm risco aumentado de hepatocarcinoma.

 

Outras factores e doenças associadas a risco aumentado de hepatocarcinoma - Hepatite crónica activa auto-imune; cirrose criptogénica; doenças metabólicas (Hemocromatose, D. Wilson, Deficiência de alfa 1 antitripsina, Tirosinemia, Porfíria cutânea tardia e Glicogénese tipo 1 e 3;…); fígado gordo não alcoólico (está associado a obesidade, resistência à insulina e hiperlipidemia); oclusão venosa hepática; exposição ao dióxido de tório (contraste radiológico já não utilizado); mulheres que tomam contraceptivos orais à base de estrogénios durante 8 ou mais anos, têm um risco aumentado de adenomas (tumores benignos) hepáticos e carcinoma hepatocelular. A ingestão prolongada de androgénios (hormonas sexuais masculinas) ou esteróides anabolizantes é também um factor de risco para carcinoma hepatocelular, tal como a infestação das vias biliares por um parasita (Clonorchis sinensis) e a exposição ao metotrexato (agente de quimioterapia). A exposição ocupacional ao cloreto de vinil predispõe a uma forma muito rara de cancro do fígado ? angiosarcoma hepático. Foi relatada associação de Diabetes Mellitus a hepatocarcinoma.

 

Sinais e Sintomas

A manifestação mais frequente é a dor abdominal (no quadrante superior direito do abdómen) e sintomas inespecíficos como mal-estar, febre, arrepios, fraqueza, falta de apetite, emagrecimento, distensão abdominal devida à acumulação de líquido, vómitos e icterícia (cor amarela da pele e olhos). Os achados físicos mais comuns são a presença de uma massa abdominal num terço dos doentes, hepatomegalia (fígado dilatado), ascite (distensão abdominal devida à acumulação de líquido), esplenomegalia (baço dilatado), icterícia, febre. Menos frequentemente, ocorrem hemorragias gastrointestinais (hematemeses). Os sintomas respiratórios são normalmente secundários à elevação da hemicúpula diafragmática devido a hepatomegalia ou dores ósseas devidas a metásteses de arcos costais. Derrame pleural ou por presença de metástases pulmonares podem ocorrer. Dores ósseas por metastização óssea ocorrem em 3 a 12% dos doentes. Em 25% dos doentes, há evidência de metástases à distância. Cerca de 10% dos doentes podem apresentar-se com abdómen agudo devido a rotura do tumor. Por vezes, surgem síndromes paraneoplásicos, que incluem hipercolesterolémia, eritrocitose, hipercalcémia e hipoglicémia.

 

Diagnósticos

Os níveis plasmáticos de uma proteína (alfa-fetoproteína) estão elevados em doentes com carcinoma hepatocelular (são elevados em cerca de 60 a 90% dos doentes), mas não são um dado específico, já que também são elevados em doentes com doença benigna do fígado, hepatites agudas e crónicas, gravidez e tumores de células germinativas. Na ausência de infecção crónica, activa por hepatite B, são necessários valores acima de 200ng/mL para o diagnóstico de carcinoma hepatocelular. Nos doentes em que o diagnóstico por meio de imagem não é característico de hepatocarcinoma e a alfa-fetoproteína é normal, a biopsia deve ser considerada.
 

A biopsia pode ser considerada em doentes candidatos a cirurgia que tenham alfa-fetoproteína de cerca de 400ng/ml e apresentem antigénio de superfície de VHB negativo, ou aqueles com alfa-fetoproteína de cerca de 4 000ng/ml e que são positivos para o antigénio de superfície do VHB.
 

A cromogranina A pode estar elevada nos doentes com hepatocarcinoma, podendo ajudar no diagnóstico.
 

Várias técnicas radiológicas de imagem, incluindo ecografia (pode detectar lesões com cerca de 1 cm; tem sensibilidade de 71% e especificidade de 93%), tomografia axial computorizada (a TAC ajuda a prever a ressectibilidade apenas em 40-50% dos casos; a TAC helicoidal multifásica aumenta a sensibilidade de detecção em até 98%), ressonância nuclear magnética (MRI - sensibilidade superior a 80%; a ressonância nuclear magnética define melhor as lesões permitindo programar a cirurgia) e angiografia selectiva, demonstram a presença de tumores hepáticos, mas o diagnóstico definitivo requer uma biopsia hepática, que permite obter material para diagnóstico em 85% ou mais dos casos. Métodos invasivos como a arteriografia e portografia por TAC são mais sensíveis para lesões menores de 1 cm. Nos doentes cirróticos, estes métodos invasivos aumentam a sensibilidade na detecção da doença para cerca de 85%.
 

A tomografia emissora de positrões (PET), num estudo retrospectivo, demonstrou 64% das lesões. Revelou impacto clinicamente significativo em 28% dos doentes, para além dos meios de imagem padrão, incluindo na detecção de doença metastática. Contudo, os resultados até à data são desapontantes.

 

Tratamentos

Prevenção e detecção precoce - Evitar os factores de risco de carcinoma hepatocelular é difícil em países subdesenvolvidos, onde a hepatite B é endémica. A vacina contra a hepatite B é recomendada para trabalhadores da saúde, pessoas residentes em áreas altamente endémicas e outros grupos de risco. Medidas que reduzam a ingestão de aflatoxinas na Ásia e África são importantes. Actualmente, não existe nenhum método eficaz de detecção precoce do carcinoma hepatocelular em doentes com cirrose que tenha um impacto positivo na percentagem de carcinomas hepatocelulares potencialmente curáveis.

 

Terapêutica - O tratamento depende do estádio de evolução do tumor na altura do diagnóstico. A ressecção cirúrgica e o transplante representam as únicas terapêuticas com potencial curativo.
 

Nos doentes com alfa-fetoproteína elevada e lesões cirurgicamente ressecáveis, a cirurgia é o tratamento de eleição. Naqueles com factores de risco conhecidos e uma lesão hepática de novo podem ser candidatos a cirurgia sem realização de biopsia prévia.
 

Em doentes com cirrose hepática e carcinoma hepatocelular localizado ao fígado, o tratamento definitivo consiste no transplante do fígado, o que, teoricamente, permite curar o cancro e a cirrose. As indicações geralmente aceites para transplante hepático incluem estádio Child-Pough B ou C em doentes com uma única lesão menor que 5 cm de dimensão ou menos de três tumores, todos eles com menos de 3 cm de tamanho. Nestas condições, a sobrevida aos 5 anos é de cerca de 70%. Doentes com envolvimento dos gânglios linfáticos extra-hepáticos ou com metástases à distância, não são candidatos ao transplante hepático. Tentativas para melhorar os resultados incluem a quimioterapia sistémica e a administração intra-hepática de radioisótopos, antes ou depois da cirurgia. Alguns resultados encorajadores têm sido obtidos em ensaios clínicos. Doentes seleccionados com tumores bilobares podem ser tratados com ressecções segmentares múltiplas ou ressecção e radiofrequência. Em doentes seleccionados (lesão única<3cm), sem condições clínicas para cirurgia , estratégias radioablativas podem ser consideradas curativas, mas com resultados inferiores aos da cirurgia. Ressecção hepática parcial está associada a sobrevida aos 5 anos de 37 a 41%. Os resultados com hepatectomia parcial em doentes com hepatite por vírus B ou C e cirrose ou sem cirrose são semelhantes.

 

Não há nenhuma terapêutica adjuvante considerada eficaz.

 

Em doentes com tumores localmente avançados e que não são candidatos à ressecção completa do tumor ou a um transplante, têm sido testadas algumas terapêuticas dirigidas ao controlo do tumor no fígado: (1) injecção percutânea intralesional de álcool etílico; (2) quimioterapia hepática intra-arterial, através de um cateter na artéria hepática, com fluorodeoxiuridina; (3) embolização da artéria hepática com agentes como o lipiodol, com ou sem quimioterapia intra-arterial. (4) criocirurgia; (5) radiofrequência. As respostas são frequentes, e melhorias na sobrevivência dos doentes têm sido referidas em alguns, mas não todos, os ensaios clínicos realizados. A doença metastática tem um prognóstico muito pobre.
 

Entre os agentes paliativos usados contam-se a medroxiprogesterona, o tamoxifeno (agente hormonal com actividade anti-estrogénica, vulgarmente usado no tratamento do cancro da mama) e agentes quimioterapêuticos isolados ou em combinação (e.g., 5-fluorouracilo, doxorubicina, mitomicina C, capecitabina, paclitaxel, irinotecan, etoposídeo, gencitabina, fludarabina e cisplatina), estando associados a baixas respostas, não se registando nenhuma vantagem clara na sobrevivência dos doentes, quando comparados com o tratamento de suporte (hidratação, nutrição, controlo dos sintomas). A radioterapia não é efectiva no carcinoma hepatocelular, como tratamento curativo ou mesmo paliativo. O problema reside no facto de o fígado ser um órgão que tolera mal as radiações. Mesmo doses relativamente pequenas de radiação produzem uma hepatite de radiação com compromisso da função hepática.

 

Novas terapêuticas

O Sorafenib é um medicamento oral que está aprovado para o tratamento do hepatocarcinoma, tendo sido demonstrado aumento estatisticamente significativo da sobrevida global e da sobrevida livre de progressão de doença. Outros fármacos como o bevacizumab ou o erlotinib têm revelado apenas eficácia ligeira.

Artigo de:

Dr. António Fontelonga - Internista, Oncologista e Hematologista - 19-Dez-2001

Revisto por:

Dr. António Moreira Pinto - Oncologista - 16-Mar-2009



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