Cancro do esófago

Artigo de:

Dr. António Fontelonga - Internista, Oncologista e Hematologista - 26-Dez-2001

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Revisto por:

Dr. José Davide - Cirurgião Geral - 03-Ago-2009

O cancro do esófago é uma doença devastadora cuja incidência vem crescendo, no mundo ocidental, sem melhoria significativa nos últimos 30 anos das taxas de sobrevivência. Este facto deve-se, essencialmente, ao diagnóstico tardio pois, infelizmente, quando os doentes desenvolvem sintomas o tumor já se encontra disseminado e é fatal. O tratamento depende do estádio da doença aquando do diagnóstico. Na fase precoce da doença, a cirurgia é curativa. A esofagectomia é a opção em doentes candidatos a cirurgia. A terapêutica não cirúrgica é reservada aos doentes não candidatos a cirurgia. O objectivo terapêutico nestes doentes é o alívio da disfagia. A radioterapia e a quimioterapia são usados para alívio sintomático, eliminar possíveis células cancerígenas residuais no pós-operatório e limitar o crescimento tumoral nas formas avançadas.

 

Epidemiologia

A epidemiologia do cancro esofágico é fascinante, no entanto, permanece pouco compreendida. Actualmente, o cancro do esófago é o oitavo cancro incidental mais comum a nível mundial e, devido à sua natureza agressiva e baixa taxa de sobrevivência, ocupa a sétima posição em termos de causa de morte por cancro. As taxas de sobrevivência aos 5 anos são de 34,4% para doença localizada e de 2,8% para doença disseminada. A ocorrência varia de acordo com a área geográfica, a etnia e o sexo. Os países asiáticos, em particular a China, a Índia, o Paquistão e o Japão, têm as mais elevadas taxas de cancro do esófago a nível mundial. A incidência em determinadas áreas do Norte do Irão atinge os 30 a 800 casos por 100.000 habitantes, enquanto nalgumas regiões do Sul da Rússia, do Norte da China e nos Estados Unidos ronda os 3 a 6 casos por 100.000 habitantes. É importante distinguir 2 tipos histológicos: carcinoma de células escamosas e adenocarcinoma. Estes são responsáveis por 98% dos casos de cancro do esófago. A epidemiologia é distinta. Ao longo dos últimos 30 anos, verificou-se uma alternância no tipo histológico dominante entre o carcinoma escamoso e o adenocarcinoma, actualmente mais frequente. A incidência de cancro do esófago aumenta com a idade. Em média, o adenocarcinoma é, geralmente, adquirido 10 anos mais cedo do que o carcinoma de células escamosas. No mundo ocidental, o cancro de células escamosas é cerca de 3 a 4 vezes mais frequente no sexo masculino enquanto o adenocarcinoma é cerca de 6 a 8 vezes mais frequente nos homens. O cancro escamoso atinge preferencialmente pessoas entre os 60 e 70 anos. Predomina no sexo masculino e em estratos socioeconómicos desfavorecidos. Cerca de 75% das formas localizam-se no esófago médio. O adenocarcinoma atinge preferencialmente pessoas entre os 50 e 60 anos. Predomina no sexo masculino e em estratos socioeconómicos médios e elevados. Cerca de 94% das formas localizam-se no esófago distal.

 

 

Factores de risco

Os factores de risco identificados para o tipo escamoso são: álcool, tabaco, ingestão de chá, ingestão de cáusticos, exposição a radiação, dieta rica em gorduras, alimentação pobre em vitaminas (vitamina C, folato, ß-carotenos, vitamina E), consumo de bebidas quentes, cancro de células escamosas da cabeça e do pescoço, síndrome de Plummer-Vinson (Patterson-Kelly), acalásia, tilose, doença celíaca, infecção pelo vírus do papiloma humano (HPV) e infecção por Helicobacter pylori. Em relação ao adenocarcinoma, o esófago de Barrett (transformação do epitélio escamoso em colunar tipo intestinal) é o principal precursor. Tabaco, alimentação pobre em vitaminas (vitamina C, folato, ß-carotenos, vitamina E), esclerodermia, síndrome de Zollinger-Ellison, dilatações esofágicas prévias, obesidade e doença de refluxo gastroesofágico são outros factores predisponentes conhecidos. Alguns casos de agregação familiar têm sido descritos e têm sido objecto de estudo molecular, no intuito de esclarecer o papel de alterações genéticas no cancro do esófago.

 

Sinais e sintomas

Tumores em fases precoces são, geralmente, assintomáticos e constituem achados incidentais endoscópicos. Infelizmente, os sintomas representam, habitualmente, doença relativamente avançada. As principais manifestações clínicas de cancro esofágico são: disfagia (dificuldade em deglutir) progressiva, emagrecimento involuntário, refluxo gastroesofágico, odinofagia, halitose e dispneia. A disfagia começa por ser para sólidos e progride para líquidos, podendo até desencadear-se pela acção da saliva. Esta ocorre quando há compromisso do lúmen esofágico, o que implica dimensão tumoral significativa. Semiologia adicional inclui anemia ferripriva, hemorragia digestiva, desconforto torácico, rouquidão devido ao envolvimento do nervo recorrente laríngeo e tosse consequência de aspiração ou fístula traqueoesofágica. O exame físico pode revelar adenopatias supraclaviculares esquerdas (de Virchow) ou axilares e hepatomegalia causada por metástases, achados característicos de doença disseminada.

 

Diagnóstico

A endoscopia digestiva alta é a modalidade de eleição nos casos de suspeição de cancro do esófago. A biopsia completa o exame. Devem ser obtidas 6 amostras, preferivelmente do centro e dos bordos do tumor. Um esofagograma baritado com duplo contraste é uma alternativa muito útil em lesões intramurais ou para diagnóstico diferencial com alterações da motilidade esofágica. Logo que o diagnóstico esteja estabelecido, deve proceder-se ao estadiamento tumoral de acordo com a classificação TNM (American Joint Committee on Cancer e International Union Against Cancer). Neste âmbito, uma tomografia axial computorizada (TAC) do tórax, do abdómen e da pélvis deve ser efectuada para pesquisar doença disseminada. A ecoendoscopia permite aferir com acuidade o T (características do tumor) e o N (adenopatias). A citologia aspirativa de gânglios suspeitos é possível. A tomografia com emissão de positrões (PET) pode ser informativa na investigação mais exaustiva, particularmente na identificação de lesões secundárias não discerníveis na TAC. A laparoscopia e a toracoscopia de estadiamento são modalidades alternativas em casos seleccionados.

 

 

Tratamento

O tratamento do cancro do esófago permanece um enorme desafio. Actualmente, os dois tipos histológicos tratam-se de acordo com as mesmas orientações, embora se vão acumulando dados que sugerem diferentes respostas à radioterapia e à quimioterapia. A cirurgia permanece a modalidade terapêutica de eleição em pacientes com doença localizada e condições para intervenção cirúrgica. Inúmeras técnicas de abordagem cirúrgica estão descritas para esofagectomia: transtorácica de Ivor Lewis, transiatal de Turner, McKeown). Variam de acordo com o tipo, o número e a localização das incisões assim como com a opção de reconstrução (estômago, jejuno, cólon), a localização e a natureza da anastomose preconizadas. Em última análise, a selecção depende de factores relacionados com o doente, o tumor e o cirurgião. Com o propósito de reduzir a agressão cirúrgica e a morbilidade tipicamente associada à esofagectomia aberta convencional, a abordagem minimamente invasiva (esofagectomia laparoscópica) foi introduzida nos anos 90. A exequibilidade desta técnica, a redução da dor pós-operatória e a diminuição do internamento foram comprovados em vários estudos, no entanto, a destreza para procedimentos laparoscópicos e toracoscópicos avançados limita a adopção generalizada da técnica, restrita a centros diferenciados. As principais complicações pós-operatórias são: deiscência anastomótica, estenose anastomótica, pneumonia de aspiração, pneumonite, síndrome da dificuldade respiratória do adulto, infecção da ferida operatória, hemorragia, abcesso, lesão do nervo recorrente laríngeo e quilotórax (lesão do canal torácico). Estudos recentes indicam que se deve complementar a cirurgia com outras modalidades terapêuticas. A quimiorradioterapia é a opção para a doença locorregional inoperável. O recurso à quimiorradioterapia continua sob investigação e parece acarretar benefícios na ressecabilidade e na sobrevivência. Inúmeros ensaios clínicos sugerem que a quimioterapia pré ou perioperatória é uma estratégia válida no adenocarcinoma. O uso da quimioterapia pré-operatória em detrimento da quimiorradioterapia no carcinoma de células escamosas é menos suportado pela literatura. Para doentes submetidos a ressecção primária de adenocarcinomas esofágicos inferiores ou da junção esofagogástrica, a quimiorradioterapia pós-operatória pode melhorar a sobrevivência. Embora a cirurgia permaneça o tratamento curativo de eleição para fases iniciais da doença, existem evidências de que a quimiorradioterapia resulta em taxas de sobrevivência semelhantes. A quimiorradioterapia definitiva é uma abordagem aceite para doentes com a forma escamosa. A cirurgia nos doentes com tumores escamosos que respondem à quimiorradioterapia melhora o controlo local, mas não exerce impacto na sobrevivência. Para doentes que apresentem doença local persistente após quimiorradioterapia, a cirurgia pode restar como opção de resgate. Em contraste, o valor da cirurgia para doentes com adenocarcinoma após quimiorradioterapia inicial permanece por esclarecer, no entanto, parece ser útil, face à baixa taxa de resposta patológica completa observada após a quimiorradioterapia pré-operatória, quando comparada com o tipo escamoso. As neoplasias intra-epiteliais de alto grau são passíveis de tratamento endoscópico sob a forma de terapêutica ablativa (radiofrequência, terapêutica fotodinâmica, electrocoagulação com árgon plasma, electrocoagulação multipolar, destruição por azoto líquido ou energia ultra-sónica) e ressecção endoscópica da mucosa. Existem algumas evidências que apontam para o benefício da Medicina Tradicional Chinesa em combinação com a rádio ou a quimioterapia. As ervas medicinais chinesas parecem aliviar os efeitos da rádio e da quimioterapia, acarretando melhoria da qualidade de vida dos doentes. Possíveis benefícios incluem o incremento do apetite, o reforço do sistema imunitário, a facilitação da recuperação corporal e a prevenção da regeneração tumoral e do desenvolvimento de metástases. É universalmente aceite que a cirurgia não é uma opção em doentes com metástases ou doença locorregional irressecável. Nestas situações, há que paliar a disfagia. As opções disponíveis são a colocação de prótese por via endoscópica, a radioterapia e a quimioterapia. A braquiterapia (radioterapia intraluminal) tem sido muito utilizada.

Artigo de:

Dr. António Fontelonga - Internista, Oncologista e Hematologista - 26-Dez-2001

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Dr. José Davide - Cirurgião Geral - 03-Ago-2009



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