Cancro do cólon e do recto

Artigo de:

Dr. Carlos Neves Vaz - Interno complementar de Cirurgia Geral - 30-Jul-2000

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Revisto por:

Dr. José Davide - Cirurgião Geral - 24-Jul-2009

O cancro do recto, duma forma simples, atinge o segmento constituído pelos últimos 15 cm de intestino grosso. Ao longo do tempo, ficou claro que a disseminação longitudinal distal do cancro do recto, que influenciou Miles na radicalidade da sua operação, ocorre tardiamente na evolução da doença. Com o reconhecimento de que a via de disseminação precoce ocorre numa direcção lateral e não longitudinal, foram advogados procedimentos capazes de permitir a ressecção do recto e a drenagem linfática associada, preservando o esfíncter anal. A incorporação de rádio e quimioterapia em doentes seleccionados resultou na melhoria das taxas de sobrevivência.

 

Epidemiologia

O cancro colorrectal é a terceira doença maligna mais comum nos Estados Unidos, a seguir à do pulmão e da próstata, no homem, e do pulmão e da mama, na mulher. É mais frequente no sexo masculino e na raça branca. A incidência sofreu um declínio de 1,8% por ano entre 1985 e 1995, depois estabilizou. O aperfeiçoamento do rastreio permitiu a descoberta de tumores em fases mais precoces. A remoção endoscópica de pólipos contribuiu para a diminuição da incidência. No entanto, o aparecimento de tumores em idades mais jovens (dos 20 aos 40 anos) tem aumentado. Nestes casos, a doença é mais agressiva. A mortalidade diminuiu ao longo dos últimos 15 anos, em média, 1,7% por ano. Embora este fenómeno seja parcialmente atribuível à redução da incidência da doença, a mortalidade continuou a diminuir apesar da estabilização da incidência. Esta redução na mortalidade é resultante dos avanços na detecção e na terapêutica. A história natural depende da disseminação directa (longitudinal, transversal, radial), linfática (gânglios paracólicos, ao longo dos principais troncos vasculares, gânglios para-aórticos), hematogénea (fígado, ovário, glândula supra-renal, osso, cérebro, rim) e peritoneal.


 

Factores de risco

Os factores de risco identificados são: presença de pólipos (adenomatosos), ausência de fibras na dieta, consumo de carnes vermelhas e gorduras animais, consumo deficiente de vegetais, níveis elevados de colesterol fecal, tabagismo, história familiar, doença inflamatória intestinal, cirurgia gástrica prévia, derivações urinárias intestinais. A génese do cancro rectal encontra-se intrinsecamente ligada ao desenvolvimento de pólipos e à sua eventual progressão para cancro (sequência adenoma-carcinoma). Inúmeras alterações genéticas foram já identificadas. Mutações no gene APC (polipose adenomatosa cólica), localizado no cromossoma 5q21, são responsáveis pelas síndromes de cancro hereditário das poliposes familiares. Mutações envolvendo o gene p53, localizado no cromossoma 17p, interferem com a apoptose ou a morte celular programada, resultando em maior proliferação celular. São apontados como factores protectores: o exercício físico, suplementos de cálcio, suplementos de folato, a terapêutica hormonal de substituição, os anti-inflamatórios não-esteróides e os isotiocianatos (brócolos).


 

Sinais e sintomas

A forma mais comum de apresentação do cancro do recto é um tumor localizado sem invasão ganglionar. A apresentação clínica pode ser sob a forma de semiologia crónica ou aguda. São manifestações possíveis: hemorragia digestiva baixa, dor abdominal, alterações das características do trânsito intestinal e das fezes, tenesmo, sintomas gerais (astenia, anorexia, emagrecimento), tumefacção, fistulização, oclusão intestinal, perfuração e doença disseminada.


 

Diagnóstico

O exame rectal digital fornece informações essenciais relativas à localização exacta do tumor (longitudinal e circunferencial), à proximidade do esfíncter anal e à estimativa da profundidade de penetração na parede rectal (tanto maior quanto mais fixo for o tumor). O marcador tumoral CEA (antigénio carcinoembrionário) tem valor diagnóstico. Uma colonoscopia total é necessária para excluir pólipos (presentes em 10% dos casos) ou tumores (presentes em 2% dos casos) síncronos. Uma proctossigmoidoscopia rígida é necessária para documentar a posição do tumor em relação ao esfíncter anal. O clister opaco com duplo contraste pode ser útil na identificação do tumor. A ecografia endoanal providencia um método para avaliar e documentar o envolvimento da parede do órgão. A tomografia axial computorizada (TAC) e a ressonância magnética nuclear (RMN) são modalidades úteis para detectar doença à distância. A tomografia com emissão de positrões (PET) é importante na detecção de doença recorrente ou metastática. A colonografia tomográfica computorizada ou colonoscopia virtual é uma nova modalidade que se encontra em implementação.

 

Tratamento

O tratamento adequado do cancro rectal depende de inúmeros factores, que incluem a extensão da doença, a idade, a existência de doenças concomitantes, a distância do tumor à margem anal e a constituição física do doente. O estadiamento é fulcral, não só para o prognóstico como para o tratamento adequado. Este é determinado pela extensão local, disseminação linfática e metástases à distância. O desenvolvimento duma abordagem terapêutica multidisciplinar proporcionou a possibilidade dos doentes com cancro rectal receberem tratamento curativo com preservação da continência. De facto, mais de 90% dos tumores rectais são passíveis de tratamento com preservação da função esfincteriana sem compromisso da possibilidade de cura. No entanto, cancros do recto distal que invadem o esfíncter anal podem implicar a excisão do esfíncter e a confecção de colostomia definitiva. Muitos dos avanços no tratamento são consequência directa do desenvolvimento e refinamento da técnica cirúrgica.
Os objectivos da cirurgia são remover o tumor e a sua drenagem linfática, preservando as funções intestinal, sexual e urinária. Actualmente, estão disponíveis, além da cirurgia convencional, técnicas minimamente invasivas: laparoscopia, laparoscopia assistida e assistida por mão. Casos seleccionados podem ser tratados por excisão transanal. A decisão para aplicar esta abordagem depende da idade e da condição global do doente, das características histológicas proporcionadas pela biopsia, do grau de invasão da parede rectal e da ausência de metástases à distância. Em geral, os tumores passíveis de excisão transanal devem localizar-se no recto médio ou distal, não penetrar para além da camada muscular própria, não possuir evidência de invasão vascular e exibir aspectos histológicos favoráveis (preferencialmente bem diferenciados). Tumores que penetrem a parede rectal, compostos de células pouco diferenciadas ou que exibem invasão vascular ou linfática implicam uma abordagem cirúrgica mais agressiva. O entusiasmo em relação a esta técnica foi, recentemente, testado pelas taxas de recidiva tumoral documentadas: 18% para lesões T1 e 47% para lesões T2. Estas taxas são elevadas em relação a tumores tratados com cirurgia radical: ausência de recorrências para lesões T1 e 6% de recidivas para lesões T2. Doentes com lesões T2 tratadas com excisão local têm sobrevivência menor do que os tratados por cirurgia radical. Em casos de recorrência local com necessidade de ampliar o procedimento inicial, a sobrevivência é pior do que nos doentes tratados com cirurgia radical ad initio. A adição de quimio e radioterapia a tumores T2 submetidos a excisão local não mostrou benefícios. As principais vantagens da excisão transanal são óbvias: evita incisão abdominal, dissecção pélvica e anastomose colorrectal. As principais desvantagens são o potencial para excisão incompleta do tumor e a ausência de linfadenectomia. A microcirurgia endoscópica transanal foi desenvolvida para tratar tumores que seriam passíveis de tratamento apropriado com excisão transanal mas cuja localização é mais proximal. O recto é distendido pela infusão de dióxido de carbono através do rectoscópio e o procedimento é efectuado sob visão estereoscópica.
A cirurgia protocolada para o cancro do recto é uma protossigmoidectomia anterior com anastomose colorrectal pois inclui a remoção em bloco do cólon sigmóide e do recto. No entanto, o termo abreviado “ressecção anterior do recto” é habitualmente usado para ressecções que envolvem o recto acima da reflexão peritoneal anterior. O termo “ressecção anterior baixa” implica que o recto abaixo da reflexão peritoneal anterior é englobado no procedimento. Uma ressecção anterior ultrabaixa descreve uma anastomose entre o cólon e o recto distal ou o ânus. A técnica inclui a excisão total do mesorrecto para tumores dos dois terços distais do recto, tema que foi o centro das atenções durante a última década. Esta técnica contempla a excisão de todo o tecido ganglionar com a preservação dos nervos pélvicos autónomos. Uma margem distal de 2 cm é geralmente recomendada para cancros do recto proximal, mas margens menores podem ser consideradas aceitáveis para a ressecção dum cancro distal se necessário para preservar a continência. A maioria dos estudos mostra que a maior parte dos tumores não se disseminam para além de 1 cm distalmente. A preservação do esfíncter anal durante a protectomia pode ser acompanhada de prejuízo da função. Fenómenos de incontinência, de grau variável, são frequentes após anatomoses muito baixas (colo-anais), essencialmente devido à diminuição do reservatório rectal. Existem algumas técnicas concebidas para aumentar a capacidade de reservatório rectal: bolsas cólicas em J e coloplastias. As coloplastias destinam-se a proporcionar reservatórios em doentes nos quais a confecção de bolsa em J não é tecnicamente possível (comprimento inadequado de cólon, pélvis estreita). Os doentes com anastomose colo-anal recuperam gradualmente a função intestinal ao fim de 2 anos após cirurgia, pelo que os benefícios dos reservatórios cólicos se tornam menos evidentes. Quando não é possível poupar o esfíncter anal, a opção é a amputação abdominoperineal, acto que implica, além da remoção de todo o recto e canal anal, a confecção duma colostomia definitiva. Tumores localmente avançados e recorrentes podem, excepcionalmente, ser tratados com remoção em bloco dos órgãos pélvicos adjacentes (sacro, próstata, vagina, bexiga) – exenteração pélvica. A abordagem das metástases pulmonares ou hepáticas, sempre que exequível, é a ressecção cirúrgica complementada por quimioterapia. Tumores não candidatos a terapêutica curativa podem ocasionar oclusão intestinal. A paliação destas situações deve ser tentada com a colocação de próteses metálicas auto-expansíveis ou motivar a realização duma colostomia. Em casos de tumores perfurados, quando não é possível a ressecção, a colostomia é a opção.
Embora a cirurgia permaneça o tratamento de eleição do cancro do recto, os benefícios comprovados da rádio e da quimioterapia alteraram de forma significativa o paradigma terapêutico. Esquemas terapêuticos combinados ou multimodais resultaram no decréscimo da recorrência local, no aumento da sobrevivência sem necessidade de colostomia e na melhoria das taxas de sobrevivência globais. Antes do advento da quimioterapia, da radioterapia e da excisão total do mesorrecto, doentes tratados apenas com cirurgia sofriam recorrências locais da ordem dos 30 a 40%. Inúmeros estudos demonstraram vantagens na utilização da quimio e da radioterapia adjuvantes (pós-operatórias) em tumores no estádio 2/3. A quimioterapia é preconizada na doença metastática, na presença de disseminação ganglionar, em tumores ≥ T3 e nos casos operados em oclusão. Entretanto, os benefícios da terapêutica neo-adjuvante (pré-operatória) começaram a dominar a investigação. As vantagens teóricas da radioterapia pré-operatória incluem a maior eficácia da radioterapia em células oxigenadas, o decréscimo da sementeira tumoral durante a cirurgia, o downstaging (diminuição de estádio) tumoral e o facto de se evitar irradiar uma anastomose. Está demonstrado que a radioterapia pré-operatória melhora a sobrevivência. Em tumores avançados, contribui para a diminuição da recidiva local. A radioterapia tem, também, um papel no controlo da hemorragia tumoral. A acuidade do estadiamento pré-operatório é de importância fulcral para a decisão de instituir terapêutica neo-adjuvante.
As perspectivas futuras incluem o desenvolvimento de novos agentes para quimioterapia, a melhoria da terapêutica adjuvante, a descoberta de marcadores moleculares capazes de prever o prognóstico e influenciar os algoritmos de tratamento. Agentes citotóxicos promissores, tais como o oxaliplatino, o irinotecano e a capecitabina, dominam, actualmente, os ensaios clínicos, assim como o cetuximab, cujo alvo são as vias de desenvolvimento e progressão para o cancro.

 

Seguimento

O exame clínico, o doseamento de CEA, a TAC, a colonoscopia e a PET são as modalidades empregues para a detecção de doença recorrente.

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Dr. Carlos Neves Vaz - Interno complementar de Cirurgia Geral - 30-Jul-2000

Revisto por:

Dr. José Davide - Cirurgião Geral - 24-Jul-2009



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