Cancro do cólon

Artigo de:

Dr. António Fontelonga - Internista, Oncologista e Hematologista - 30-Abr-2001

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Revisto por:

Dr. António Moreira Pinto - Oncologista - 24-Abr-2009

O que é?

O cancro do cólon é uma doença maligna que afecta as células de revestimento epitelial da mucosa do cólon (intestino grosso). O cancro do cólon é a 3.ª neoplasia mais comum e a 4.ª causa de mortalidade específica por cancro. A incidência aumenta progressivamente com a idade: 91% dos casos ocorrem em doentes com mais de 50 anos. A mortalidade por cancro colorrectal tem diminuído nos últimos 20 anos. A sobrevida aos 5 anos é de 90% para doença localizada, 68% para doença regional e 10% para doença metastática. Em Portugal, é o segundo cancro mais frequente no homem e na mulher, a terceira causa de morte por cancro no homem e a segunda causa de morte na mulher.

 

Quais são as causas?

As causas específicas do cancro do cólon são desconhecidas, mas a evidência epidemiológica implica factores ambientais, dietéticos, hereditários, familiares e doenças associadas. Em termos mundiais, a doença é mais comum nas sociedades industrializadas do que nos países subdesenvolvidos, e isso pode dever-se a um regime dietético rico em lípidos (gorduras) e pobre em fibras vegetais. Dieta rica em gorduras, colesterol e carnes vermelhas estão associados a um risco aumentado de cancro do cólon. O consumo de álcool e o tabaco também aumentam o risco de cancro do cólon. Asiáticos, africanos e sul-americanos que emigrem de zonas de baixa incidência para zonas de alta incidência passam a apresentar o risco dessas zonas, o que sugere a presença de factores ambientais como causa de cancro do cólon. Certas lesões do cólon predispõem para o desenvolvimento de cancro: pólipos adenomatosos, adenomas vilosos, síndroma de Peutz-Jeghers (tumores benignos do tubo digestivo chamados hamartomas) e doença crónica inflamatória do tubo digestivo (colite ulcerativa e doença de Crohn). O risco associado a doença de Crohn é menor do que o associado a colite ulcerosa. Nesta, esse risco depende da extensão da doença, duração da actividade, dos sintomas e desenvolvimento da displasia da mucosa. Os pólipos adenomatosos benignos, especialmente aqueles com mais de 1cm, podem sofrer degenerescência maligna. O processo de evolução da mucosa normal do cólon para cancro envolve múltiplos passos sequenciais, começando com o desenvolvimento de hiperplasia das células da mucosa, formação de pólipos adenomatosos, crescimento e displasia destes pólipos, formação de carcinomas não invasivos (carcinoma "in situ") e, finalmente, carcinoma invasivo. Há um risco de aproximadamente 5% de carcinoma estar presente num adenoma. O risco está associado ao tamanho e tipo histológico de pólipo. O risco é maior nos adenomas vilosos e tubulovilosos do que nos adenomas tubulares. Os pólipos com < 1cm têm um risco ligeiramente superior a 1% de se tornarem malignos; em comparação, os adenomas com > 2cm têm um risco até cerca de 40% de se transformarem em malignos.

 

As alterações genéticas são comuns e acompanham a transição de pólipo adenomatoso para cancro invasivo. Cerca de um terço dos doentes com cancro colorrectal têm uma história familiar: familiares de 1º grau de doentes com adenomas ou cancro colorrectal invasivo diagnosticados de novo estão em risco aumentado; doentes com cancro colorrectal, especialmente = 50 anos e aqueles com suspeita de cancro do cólon não polipose hereditária (HNPCC), polipose adenomatosa familiar (FAP) ou FAP atenuada. Alguns são precedidos da formação de pólipos hereditários, como a síndroma da polipose colónica familiar e a síndroma de Gardner (polipose do cólon associada a tumores benignos como osteomas, fibromas, lipomas). Outros não estão associados a pólipos, como as síndromas de Lynch I e II. A síndroma de Lynch I caracteriza-se pelo desenvolvimento de múltiplos cancros do cólon em adultos jovens, afectando várias gerações. A síndroma de Lynch II afecta famílias com múltiplos cancros do cólon e de outros órgãos, como os ovários, pâncreas, seios, canais biliares, uréter, pélvis renal, endométrio e estômago.

 

A actividade física regular pode diminuir o risco em mais de 50%. Dieta rica em fibras também diminui o risco. Acredita-se que os vegetais, cálcio e os frutos são protectores. O uso de ácido acetilsalicílico ou de outros anti-inflamatórios não esteróides está associado a diminuição do risco de cancro do cólon.

 

Os doentes com história de cancro do cólon têm risco aumentado de segundo cancro primário do cólon ou de outros tumores.

 

Doentes submetidos a uretrosigmoidostomia têm uma incidência aumentada de cancro do cólon no local de sutura. Em alguns estudos foi associado o risco de cancro do cólon em doentes submetidos a colecistectomia.

 

Sinais e sintomas

Os sinais e sintomas mais frequentes são: hemorragia digestiva baixa, dor abdominal, alteração dos hábitos intestinais (obstipação/diarreia), sintomas gerais (astenia, anorexia, emagrecimento). Podem-se apresentar com quadro clínico de oclusão intestinal, perfuração intestinal, distensão abdominal, febre, náuseas ou vómitos, tenesmo. Os doentes podem apresentar anemia, massa abdominal palpável, hepatomegalia, adenopatias palpáveis, icterícia. A apresentação clínica depende da localização e tamanho do tumor. Tumores do cólon ascendente (lado direito do cólon) causam dor abdominal, perda de sangue oculto nas fezes levando a uma anemia por carência de ferro e a perda de peso. Tumores do cólon descendente e sigmóide (lado esquerdo do cólon) produzem alterações no padrão de defecação (em regra, obstipação), hemorragias rectais, uso exagerado de laxativos e obstrução do cólon. 98% dos cancros do cólon são adenocarcinomas. Cerca de 3% são multicêntricos (ocorrem em mais de um lugar na mucosa, ao mesmo tempo). Cerca de 2/3 ocorrem no cólon esquerdo, especialmente na região do sigmóide. O curso clínico é variável. Metástases para os gânglios linfáticos regionais ocorrem em 40-70% dos casos, no momento da ressecção cirúrgica. A invasão venosa ocorre em 60% dos casos. Metástases distantes são mais frequentes no fígado e pulmões. Metástases cerebrais são raras. Metade das mortes são devidas a causas locais (obstrução, perfuração, peritonite, infecções, hemorragias). A outra metade deve-se a metástases viscerais.
A mortalidade por cancro colorrectal pode ser reduzida através do diagnóstico precoce, rastreio e polipectomia. A avaliação do risco é importante para o rastreio. Os doentes com risco médio são aqueles com = 50 anos, sem história de adenoma, cancro colorrectal, doença inflamatória do intestino e história familiar negativa. Os doentes com risco aumentado são os que apresentam história pessoal de adenomas, cancro colorrectal, cancro do endométrio/ovário antes dos 60 anos, ou doença inflamatório do intestino, ou história familiar positiva. Os doentes com elevado risco hereditário são os têm cancro colorrectal antes dos 50 anos, história familiar de cancro colorrectal ou cancros relacionados com o cancro do cólon não polipose hereditária (HNPCC), história pessoal ou familiar de síndromas de poliposes. O rastreio para os doentes com risco médio deve iniciar-se aos 50 anos com: colonoscopia a cada 10 anos (preferido); pesquisa de sangue oculto nas fezes e sigmoidoscopia a cada 5 anos; clister opaco duplo contraste (complemento) a cada 5 anos ou colonogafia por TAC (alternativa) sensibilidade de 55-94% para pólipos > 9 mm.

 

Os doentes que apresentam risco individual aumentado com adenomas de baixo risco - tubulares, = dois, < 1 cm devem repetir colonoscopia dentro de 5 anos ou, se a colonoscopia for normal, repetir a cada 5-10 anos. Aqueles que têm adenomas alto risco - > 10 mm, histologia viloso, > 25% componente viloso ou displasia alto grau ou carcinoma in situ, devem repetir colonoscopia dentro de 3 anos ou, se a colonoscopia for normal, repetir passados 5 anos. Naqueles que apresentam mais de 10 adenomas ou mais de 15 adenomas cumulativos em 10 anos, deve ser feita avaliação para síndrome de polipose, com polipectomia de grandes pólipos sésseis e colonoscopia dentro de 2-6 meses.

 

Os doentes com história pessoal de cancro colorrectal devem ser submetidos a colonoscopia completa pré-operatória e a colonoscopia 1 ano após a cirurgia (dentro de 3-6 meses, se pré-operatória incompleta). Se a colonoscopia for normal, repetir aos 2-3 anos. Se adenoma, repetir dentro de 1-3 anos. Colonoscopias subsequentes a cada 5 anos.

 

As mulheres com história de cancro do endométrio ou ovário antes dos 60 anos devem realizar colonoscopia a cada 5 anos a começar aos 40 anos ou na altura do cancro do endométrio ou ovário. Os doentes com doença inflamatória do intestino (colite ulcerosa, doença Crohn) devem realizar colonoscopia 8-10 anos após o início dos sintomas.

 

Naqueles que apresentam história familiar positiva, a colonoscopia deve ser feita a cada 5 anos a começar aos 40 anos ou 10 anos antes do cancro diagnosticado mais cedo. Nos familiares de 1º grau com adenoma, a colonoscopia deve ser feita a cada 5 anos a começar aos 50 anos ou na idade do diagnóstico do adenoma no familiar. Quando há história de cancro do cólon hereditário, o rastreio, seguimento, tratamento devem ser realizados com colonoscopia entre os 20 a 25 anos ou 10 anos antes do familiar mais jovem, e esta deve ser repetida a cada 1 a 2 anos.

 

Diagnósticos

Quando o diagnóstico clínico de cancro do cólon é suspeito, certos exames auxiliares de diagnóstico são necessários. Uma avaliação geral deve incluir um exame físico completo com exame rectal, hemograma, testes da função hepática, antigénio carcinoembrionário (CEA), pesquisa de sangue oculto nas fezes, colonoscopia total, raio-X pulmonar, ecografia abdominal ou tomografia axial computorizada (TAC) torácica, abdominal e pélvica. A tomografia emissora de positrões (PET) é um exame importante e muito sensível na avaliação dos doentes que possam ser candidatos para ressecção de metástases do cancro do cólon.

 

A pesquisa de sangue oculto nas fezes dá muitos falsos positivos e falsos negativos. Quase todos os pólipos do cólon e mais de 50% dos cancros colorrectais não são detectados por este meio, porque não sangram aquando do teste. O rastreio por pesquisa de sangue oculto nas fezes leva a redução da mortalidade em 33%.

 

A tomografia axial computorizada (TAC) do abdómen e pélvis pode identificar metástases hepáticas ou intraperitoneais.

 

A rectosigmoidoscopia é um método importante porque cerca de 50% dos cancros colorrectais encontram-se nos 60cm de alcance do sigmoidoscópio. A colonoscopia é útil para avaliar a mucosa do cólon em toda a extensão e excluir tumores multicêntricos e por permitir realizar biopsias e polipectomias. O exame radiográfico contrastado do cólon (clister opaco) pode ser uma alternativa, mas é menos sensível e não permite a biopsia de zonas suspeitas. Enquanto não existirem estudos que possam confirmar superioridade da colonoscopia virtual em relação à colonoscopia óptica, aquela não deve substituir esta.

 

Os marcadores celulares dos tumores malignos são proteínas inespecíficas segregadas pelas células tumorais, que entram na circulação sanguínea e podem ser detectadas no sangue. Um deles, o antigénio carcinoembrionário (CEA) é produzido por vários tumores, especialmente do aparelho gastrointestinal, incluindo o cólon. Não é um produto muito sensível ou específico do cancro do cólon e, portanto, não pode ser usado para a detecção precoce da neoplasia. No entanto, ele revela-se útil, em medições seriadas, na monitorização do cancro do cólon e na detecção de recorrências precoces ou metástases hepáticas.

 

Tratamentos
O único tratamento potencialmente curativo é a ressecção cirúrgica completa, com uma boa margem de segurança. A cirurgia também se revela útil como tratamento paliativo, no controlo de sintomas locais. Em casos altamente selectivos, em doentes com bom estado geral e sem evidência de lesões metastáticas noutros sítios, a ressecção cirúrgica de metástases unilobulares solitárias ou múltiplas do fígado ou pulmão está indicada e pode permitir uma sobrevivência prolongada. Em cancros do cólon localmente avançados, com invasão dos gânglios linfáticos regionais (estádio Dukes C), existe historicamente uma alta taxa de recorrência, presumivelmente devido à presença de micrometástases na altura da ressecção. Devem ser removidos pelo menos doze gânglios. A cirurgia pode ser aberta ou laparoscópica. O tipo de ressecção depende do local anatómico do tumor (colectomia direita, esquerda, transverso, ressecção do sigmóide). Cerca de 75% dos doentes apresentam cancro num estádio em que pode ser removido cirurgicamente. Apesar disso, cerca de 50% dos doentes com adenocarcinoma colorrectal morrem devido a doença metastizada.

 

Numa tentativa de melhorar a sobrevivência destes doentes, foi considerada a quimioterapia adjuvante, que consiste no uso de agentes citostáticos após a cirurgia.

 

Os doentes com cancro do cólon ressecável no estádio III (T1-4, N1-2, M0) devem se submetidos a quimioterapia adjuvante durante 6 meses, com Fluorouracilo/leucovorin/oxaliplatina (FOLFOX) ou Fluorouracilo/leucovorin (5-FU/LV) ou Capecitabina.

 

Os doentes no estádio II (T3-4, N0, M0) e com características de alto risco ? tumores T4; alto grau histológico (grau 3 e 4); invasão linfovascular ou peritumoral; oclusão intestinal; lesões T3 com perfuração localizada ou próxima, margens indeterminadas ou positivas; amostragem inadequada de gânglios (<12 gânglios) ? também devem ser submetidos a quimioterapia adjuvante durante 6 meses (mesmos protocolos).
 

Os doentes sem características de alto risco no estádio II (T3 N0 M0) devem vigiados ou inseridos em ensaio clínico.
 

Doentes com tumores localmente avançados, inoperáveis ou com cancro metastático não podem, em regra, ser curados. Os doentes com cancro do cólon irressecável ou medicamente inoperável são submetidos a terapêuticas paliativas: derivação, radioterapia para controlar hemorragia, stent para oclusão ou cuidados de suporte. O tratamento paliativo tem um papel limitado no controlo da doença. Doentes assintomáticos, com tumores indolentes ou doença estável, podem ser vigiados, sem tratamento imediato. O tratamento está indicado se for documentada progressão da doença ou agravamento dos sintomas. Doentes com mau estado geral, confinados ao leito ou profundamente ictéricos devem receber apenas medidas gerais de suporte (e.g., controlo da dor, hidratação). Vários são os agentes e regímenes de quimioterapia paliativos utilizados. Os agentes mais usados são o 5-FU/LV, com uma taxa de resposta objectiva muito variável. A oxaliplatina, irinotecan (CPT11), Cetuximab, bevacizumab são agentes terapêuticos que, em associação com o Fluorouracilo/leucovorin (5-FU/LV), melhoram a taxa de resposta, qualidade de vida e sobrevivência, obtendo melhores resultados do que o 5-FU isolado. A terapêutica deve continuar em doentes que respondem, até que a progressão da doença seja documentada.
 

Se a doença se revelar resistente ao 5-FU, não existem muitas outras opções. Uma das drogas a considerar é o irinotecan (CPT-11), mas as respostas são, em regra, de curta duração, a taxa de respostas é inferior a 30% e a droga tem marcada toxicidade intestinal, causando, nomeadamente, diarreia. A cateterização da artéria hepática e infusão intra-hepática de 5-FU ou do seu derivado 5-uorodeoxiuridina tem sido tentada em doentes com metástases hepáticas. É um procedimento complexo e tóxico. Não há evidência de que produza taxas de sobrevivência superiores às do tratamento endovenoso sistémico. No entanto, em doentes seleccionados criteriosamente, com metástases apenas no fígado e bom estado geral, a técnica produz uma taxa de respostas superior, mas sem que isso se traduza numa taxa superior de sobrevivência. Se possível, as metástases hepáticas devem se ressecadas. A ressecção hepática deve ser realizada em duas etapas para doença bilobular. Por vezes, utilizam-se métodos ablativos (por exemplo, radiofrequência) em combinação com a ressecção. A ressecção hepática parcial, ou redução de massa não tem mostrado benefício. A ressecção de metástases hepáticas não deve ser realizada se doença extra-hepática não ressecável. A maioria dos doentes apresenta doença metastática irressecável. Nestes, deve ser utilizada quimioterapia neoadjuvante para diminuir o tamanho das metástases. As recomendações para as metástases pulmonares são as mesmas das metástases hepáticas. Nos doentes com metástases abdominais/peritoneais está indicada uma terapêutica paliativa. Protocolos de quimioterapia recomendados: FOLOFOX, CAPOX, FOLFIRI ou 5-FU/LV, associados ou não com Bevacizumab no primeiro esquema usado e com ou sem cetuximab ou panitumumab nos ciclos seguintes. Nos doentes com mau estado geral devem ser prestados os melhores cuidados de suporte.

 

 

Vigilância pós-tratamento

As recomendações para vigilância em doentes no estádio I e II e III são: história e exame físico cada 3-6 meses por 2 anos e, depois, cada 6 meses até aos 5 anos; antigénio carcinoembrionário (CEA) inicial e cada 3-6 meses por 2 anos e, depois, cada 6 meses nos próximos 5 anos; colonoscopia dentro de 1 ano após a ressecção (ou dentro de 3 a 6 meses se não for realizado no pré-operatório por oclusão), repetida aos 3 anos se cólon livre de pólipos, seguida de vigilância cada 5 anos. Se a colonoscopia é anormal, deve ser repetida passado um ano; TAC tóraco-abdomino-pélvico anual até aos 3 anos para doentes no estádio III e também anual até aos 3 anos para doentes no estádio II em alto risco de recorrência. A PET não é recomendada por rotina.

 

As recomendações para vigilância em doentes no estádio IV após cirurgia com intenção curativa e quimioterapia adjuvante são semelhantes às dos doentes com doença mais precoce, com excepções: TAC tóraco-abdomino-pélvico cada 3-6 meses nos primeiros 2 anos após tratamento adjuvante e, depois, cada 6-12 meses até aos 5 anos e CEA (apenas para doentes com CEA elevado no pré-operatório) cada 3 meses nos primeiros 2 anos e, depois, cada 6 meses nos 3-5 anos seguintes.

Artigo de:

Dr. António Fontelonga - Internista, Oncologista e Hematologista - 30-Abr-2001

Revisto por:

Dr. António Moreira Pinto - Oncologista - 24-Abr-2009



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