Cancro da vesicula biliar

Artigo de:

Dr. António Fontelonga - Internista, Oncologista e Hematologista - 26-Dez-2001

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Revisto por:

Dr. José Davide - Cirurgião Geral - 09-Abr-2009

A vesícula biliar é o local mais frequente de cancro da árvore biliar, no entanto, representa apenas cerca de 2 % das localizações de todos os cancros. Constitui a 5.ª neoplasia maligna mais frequente no sistema gastrointestinal. O carcinoma da vesícula biliar é caracterizado pela rápida progressão e por sobrevivências inferiores a 10% aos 5 anos. Apenas um quarto dos casos são candidatos a ressecções cirúrgicas curativas.
 

Aproximadamente 98% dos carcinomas da vesícula são de origem epitelial com mais de 90% identificados como adenocarcinomas. Tumores raros não epiteliais incluem sarcomas, linfomas, tumores carcinóides e metástases. Outros tumores epiteliais incluem carcinomas adenoescamosos, escamosos e de pequenas células. Os subtipos histológicos de adenocarcinoma incluem as variantes papilar, intestinal, mucinosa, células em anel de sinete e células claras. Aproximadamente 60% dos cancros desenvolvem-se no fundo da glândula, com 30% ocorrendo no corpo e 10% no colo.
 

Com base nos aspectos macroscópicos, os tumores podem ser classificados em formas infiltrativas, nodulares, papilares ou mistas. A forma infiltrativa é a mais comum. Os tumores nodulares são caracterizados por invasão precoce do fígado e de órgãos adjacentes. O crescimento das formas papilares é predominantemente intraluminal, resultando em lesões polipóides ou do tipo couve-flor, sendo menos invasivos e associados a melhor prognóstico. A disseminação pode fazer-se por via linfática, vascular, perineural, intraperitoneal, intraductal ou por invasão directa.

 

Epidemiologia

O cancro da vesicular biliar é raro. Na América do Norte, afecta 1 a 2 pessoas por 100 000 com aproximadamente 2 000 a 5 000 casos diagnosticados anualmente. A incidência mundial mostra variações geográficas, étnicas e de género, sugerindo uma forte influência genética e ambiental. As maiores incidências de cancro da vesícula biliar encontram-se no Norte da Índia, no Paquistão, no Este da Ásia (Coreia e Japão), na Europa de Leste (Eslováquia, Polónia, República Checa e Jugoslávia) e na América do Sul. Áreas de baixa incidência são o Norte da Europa e a América do Norte. Em geral, as taxas de cancro da vesícula são mais elevadas entre as mulheres, numa relação, em termos globais, de 2-3 para 1 em relação aos homens. No Norte da Índia, esta diferença é particularmente pronunciada, atingindo 5-6 para 1. A diferença entre sexos é menos acentuada no Este da Ásia. No Norte da América, a incidência é maior em determinados grupos étnicos: hispânicos e nativos americanos. As mulheres hispânicas estão mais predispostas.

 

Factores de risco

O factor de risco melhor relacionado com o cancro da vesícula biliar é a litíase e a sua complicação sob a forma de colecistite, que parecem aumentar o risco em cerca de 4 a 7 vezes. Embora o mecanismo não seja conhecido, alguns autores postulam que a génese resida na irritação crónica e outras alterações induzidas na mucosa. Cerca de 60 a 100% dos doentes com cancro vesicular têm litíase. A história familiar também parece ser importante. Existem alterações patológicas que predispõem ao desenvolvimento de cancro: a vesícula de porcelana (calcificação mural do órgão), cujo risco se cifra em 12,5 a 60%, os pólipos vesiculares (adenomas) e a displasia. Parece haver uma influência hormonal que se observa numa incidência mais elevada de cancro em casos de multiparidade e de múltiplas gravidezes, verificando-se uma diminuição do risco em relação com idade tardia na primeira gravidez. O uso de contraceptivos orais não foi associado a aumento de risco. A obesidade, anomalias da junção pancreatobiliar e a infecção crónica por Salmonella typhi e paratyphi, Helicobacter pylori e bílis também são factores de risco documentados.

 

Sinais e sintomas

O diagnóstico clínico da vesícula biliar constitui um desafio devido à falta de sinais e sintomas específicos, o que resulta num diagnóstico tardio, sendo a maioria dos casos detectada em estádios avançados. Pressupõe um elevado índice de suspeição. Muitas das manifestações do cancro sobrepõem-se com as de condições benignas, sobretudo da litíase.
 

A maioria dos doentes apresenta-se com dor no hipocôndrio direito. Emagrecimento, anorexia, náuseas e vómitos são sintomas frequentemente associados. A presença de tumefacção palpável no hipocôndrio direito ou a obstrução biliar (icterícia, prurido, acolia fecal) são indicadores de doença avançada e pode sugerir irressecabilidade.
 

Os sintomas de colecistite aguda são geralmente o resultado de doença litiásica concomitante e estes doentes têm frequentemente a doença diagnosticada mais precocemente. Aproximadamente 1 a 2% das peças de colecistectomia por colecistite aguda revelam um foco de cancro. O cancro da vesícula biliar pode, ainda, manifestar-se sob a forma de colecistite crónica com episódios recorrentes de dor no hipocôndrio direito, sendo esta apresentação mais comum na doença avançada. A presença de icterícia ou de outros sintomas de obstrução biliar sugere doença avançada. Sintomas constitucionais não específicos, tais como náuseas, vómitos, emagrecimento e fraqueza generalizada, estão presentes em muitos doentes. Estes podem dever-se a crescimento tumoral ou complicações locais de doença invasiva (formação de fístula, oclusão intestinal, hemorragia gastrointestinal ou hemobilia). Doença disseminada pode produzir ascite, hepatomegalia e síndromes paraneoplásicos.

 

Diagnóstico

A detecção e o diagnóstico do cancro da vesícula biliar permanece um desafio significativo e os avanços dirigem-se para a identificação precoce das lesões, de forma a melhorar o prognóstico. Os exames laboratoriais são inespecíficos. Um valor de antigénio carcinoembrionário (CEA) superior a 4.0 ng/mL tem uma especificidade de 93%, mas uma sensibilidade limitada de 50%. Um nível de CA19-9 superior a 20 U/mL tem uma sensibilidade e uma especificidade de 80%. O uso de ambos não aumenta a acuidade diagnóstica. A radiografia abdominal simples tem valor limitado, mas pode revelar a vesícula de porcelana. Os objectivos da avaliação imagiológica incluem a detecção da malignidade, a determinação da extensão do tumor primário e a detecção de doença à distância. Preenchem estes requisitos numerosos exames. A ecografia abdominal é o exame mais usado. A sensibilidade diagnóstica é de aproximadamente 80%. O uso de doppler é útil na determinação do envolvimento vascular (veia porta e artéria hepática). A tomografia axial computorizada (TAC) tem uma sensibilidade de 90% e fornece informação muito preciosa acerca da invasão local e vascular assim como da disseminação sanguínea, linfática e de órgãos à distância. Informações semelhantes podem ser fornecidas pela ressonância magnética. A tomografia por emissão de positrões é uma técnica funcional que detecta a lesão, devido à captação de um radioisótopo (18FDG) pelas células tumorais. A sensibilidade e a especificidade são de aproximadamente 80%.

 

Tratamento

A ressecção cirúrgica completa é a única modalidade de tratamento com potencial curativo, embora as sobrevivências a longo prazo não sejam satisfatórias. A taxa de mortalidade pós-operatória é inferior a 5%. A abordagem é ditada pelo estádio clínico: (1) achado incidental de cancro vesicular após colecistectomia, (2) suspeição ou diagnóstico de cancro vesicular baseados na investigação clínica e imagiológica e (3) doença irressecável, avançada ou metastática identificada antes ou durante a cirurgia.
 

A colecistectomia profiláctica para doentes com litíase assintomática e sem outros factores de risco não é recomendada. A vesícula de porcelana é uma indicação para colecistectomia mesmo em doentes assintomáticos, pois cerca de 2% destes casos estão associados a cancro da vesícula biliar.
 

Sempre que haja suspeição durante a cirurgia electiva, deve ser efectuado exame extemporâneo. Quando o cancro é descoberto incidentalmente durante uma colecistectomia aberta, o cirurgião deve fazer o estadiamento e avaliar a possibilidade de ressecção curativa. Se a doença se limita à vesícula biliar, procede-se a colecistectomia com ressecção do leito hepático ou segmentectomias IVb e V. A colecistectomia é o tratamento de eleição para tumores precoces (que não ultrapassam a lamina propria - Tis ou T1a). Na ausência de factores de mau prognóstico (invasão perineural, vascular e ganglionar), a sobrevivência é de cerca de 100%. A radicalidade da cirurgia não beneficia a sobrevivência. A abordagem de tumores que invadam a camada muscular própria (T1b) é controversa e matéria de debate. Face à maior agressividade destas formas, muitos autores recomendam a radicalidade da cirurgia com sobrevivências de 72 a 100% aos 5 anos. Nas lesões que penetram a camada muscular (≥ T2), há claro benefício na radicalidade da cirurgia. Tumores incidentais descobertos durante uma colecistectomia laparoscópica não localizados à mucosa (≥ T2) exigem exploração e ressecção mais radical. A colecistectomia, aberta ou laparoscópica, utiliza o plano subseroso e pode deixar margens positivas. Isto pode conduzir a disseminação peritoneal. Durante a exploração, uma laparotomia de estadiamento deve excluir metástases. Na ausência de doença à distância, a extensão da ressecção tumoral varia entre a colecistectomia com ressecção hepática alargada e a hepatectomia direita alargada com duodenopancreatectomia, mas a abordagem é, ainda, matéria de debate.

 

A mudança progressiva da colecistectomia clássica para a abordagem laparoscópica implicou o estudo do impacto no carcinoma incidental da vesícula. Evidências experimentais sugerem que a insuflação de dióxido de carbono, a lesão peritoneal e outros factores podem favorecer a disseminação tumoral e, em particular, os implantes da parede abdominal e as metástases das portas de laparoscopia. A incidência de metástases nas portas de laparoscopia é de 14 a 20% e a incidência não é afectada pelo estádio tumoral. A lesão da parede vesicular e o uso excessivo do electrocautério podem aumentar a incidência de metástases nas portas de laparoscopia. A ressecção das portas deve ser encarada no tratamento definitivo destes tumores.

 

Doentes com tumores conhecidos ou suspeitos devem ser abordados por laparotomia. O tratamento depende do estádio e da forma de apresentação. O estádio T é directamente proporcional à disseminação linfática e peritoneal. Tumores confinados à mucosa podem ser tratados adequadamente por simples colecistectomia. Os gânglios císitico e pericoledócicos devem ser mapeados para excluir doença metastática. Estes tumores, embora raros, estão associados a bom prognóstico. Se o coto cístico se encontra envolvido, a excisão do cístico ou da via biliar principal com reconstrução da ansa em Y de Roux podem ser necessárias. Os tumores ≥ T2 devem ser tratados com colecistectomia alargada a ressecção hepática, linfadenectomia em bloco do hilo hepático e dos gânglios pancreáticos superiores. A excisão dos segmentos IV e V (leito vesicular) é geralmente adequada. Pode ser necessária hepatectomia direita para obter margens livres ou se houver envolvimento da tríade portal direita.

 

O papel da radioterapia, seja neoadjuvante, adjuvante ou paliativa, não está claramente comprovado, embora seja aplicado por alguns autores, essencialmente, a paliativa para controlo de dor e hemorragia.

 

Não existe nenhum esquema de quimioterapia comprovado. Existem alguns esquemas promissores, que incluem 5-fluorouracilo, gemcitabina, capecitabina e cisplatinum. Se considerada a instituição de quimioterapia, o doente deve ser submetido a colocação de prótese biliar ou anastomose biliodigestiva.

 

O tratamento da doença avançada é paliativo. A sobrevivência para doença irressecável é de 2-4 meses, com uma sobrevivência ao ano inferior a 5%. Os doentes com icterícia por invasão hilar, geralmente indiciadora de irressecabilidade, devem ser paliados com prótese ou derivação biliar cirúrgica.
 

Artigo de:

Dr. António Fontelonga - Internista, Oncologista e Hematologista - 26-Dez-2001

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Dr. José Davide - Cirurgião Geral - 09-Abr-2009



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