Cancro da bexiga

Artigo de:

Dr. António Fontelonga - Internista, Oncologista e Hematologista - 7-Jan-2002

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Definição

O cancro da bexiga é uma neoplasia maligna que surge como consequência da proliferação anormal das células epiteliais da mucosa da bexiga.

 

Epidemiologia

O cancro da bexiga constitui cerca de 4% dos cancros viscerais, nos países industrializados. É duas vezes e meia mais frequente em homens do que em mulheres. O pico da incidência desta doença situa-se entre os 50 e 70 anos. É um tumor mais frequente nas zonas industrializadas.

 

Etiologia

Como a maior parte dos tumores malignos de órgãos sólidos, a causa do cancro da bexiga é desconhecida, mas existe uma associação estatística com certos factores de risco. Os mais importantes são:

Tabaco Constitui um factor de risco na medida em que 2,85% dos doentes que morrem de cancro na bexiga são fumadores.

 

Indústria A exposição prolongada, de natureza ocupacional, a certos agentes químicos como a benzidina e naftilaminas (indústria da borracha), assim como a anilinas (indústria de tintas e têxteis). As anilinas aumentam o risco por um significativo factor 30.

 

Schistosoma haematobium As infecções crónicas da bexiga por este agente protozoário provocam lesões cancerosas nas células escamosas. Este tipo de cancro na bexiga é endémico em certas regiões da África e Médio Oriente, nomeadamente no Egipto.

 

Irradiação pélvica

A exposição a radiações ionizantes na área da bexiga aumenta o risco de cancro na bexiga por um factor 4.

 

Fármacos

Os mais importantes são: ciclofosfamida (um agente alquilante de quimioterapia), que causa irritação da mucosa da bexiga, especialmente em altas doses (cistite hemorrágica) e a fenacetina, que é um analgésico. Patologia e história natural 90% dos cancros na bexiga são carcinomas de células transicionais, 8% são carcinomas de células escamosas e 2% são adenocarcinomas. Outros tipos (linfomas e sarcomas, por exemplo) são extremamente raros.

 

Cerca de 40% de doentes com cancros das vias excretoras uroteliais, incluindo a pélvis renal, os ureteres e a bexiga, desenvolverão outros tumores no tracto urinário, nomeadamente em áreas diferentes da bexiga. Muitos tumores destas zonas são multicêntricos, aparecendo em múltiplas áreas das vias excretoras renais, ao mesmo tempo ou sequencialmente.

 

O conceito subjacente a este fenómeno é o chamado "defeito de campo" ou "cancerização de campo" e significa que os cancros desta área estão associados a lesões pré-malignas das mucosas da pélvis renal, ureteres e bexiga.

 

Doentes com cancro em uma destas áreas anatómicas devem ser periodicamente vigiados, numa tentativa de despiste precoce de outros tumores noutras áreas. Cerca de 80% dos cancros na bexiga são superficiais ou estão restritos à mucosa da bexiga (carcinoma in situ). O carcinoma in situ é multifocal e, quando não é tratado, evolui para cancro na bexiga invasivo, numa proporção que pode ir até 80%, no espaço de 10 anos após o diagnóstico. O cancro na bexiga espalha-se por via linfática e disseminação hematogénica. A metastização à distância inclui estruturas e órgãos como os ossos, fígado, pulmões e pele. As causas de morte são obstrução urinária com uremia progressiva, inanição e falência hepática.

 

Clínica

Hematúria (sangue na urina) é o sinal mais frequente, em 90% dos casos. Sintomas de irritabilidade da bexiga (por exemplo, urgência urinária, dor durante a micção, micções frequentes) sugerem infecções urinárias e podem retardar o diagnóstico de cancro na bexiga. Os sinais de doença avançada incluem obstrução urinária, edema das extremidades inferiores, dor pélvica, obstrução intestinal e sintomas de metástases ósseas ou pulmonares.

 

Diagnóstico

A cistoscopia, com visualização do interior da bexiga, é um exame fundamental. Normalmente, são necessárias múltiplas biópsias endoscópicas. Quando é diagnosticado um cancro invasivo, uma tomografia axial computorizada - TAC - pélvica está indicada, para avaliação do estádio de evolução do tumor, detecção de infiltração de áreas adjacentes e envolvimento de gânglios linfáticos regionais. As análises bioquímicas e um exame pulmonar por raios X, são rotina. Na presença de sugestões clínicas ou laboratoriais de metástases hepáticas ou ósseas, deve-se realizar, respectivamente, um TAC abdominal ou um scan ósseo radioisotópico. A citologia exfoliativa da urina pode detectar células malignas na urina. Nesse caso, antes da cistoscopia, deve-se efectuar um exame radiológico de contraste (urografia endovenosa) para avaliação da pélvis renal e dos ureteres.

 

"Staging" Com base nestes estudos, pode-se dividir o cancro da bexiga em três principais estádios de evolução: 1 - superficial (estádios 0 e A), em que o tumor está confinado à mucosa e submucosa; 2 - invasivo (estádios B e C), em que o tumor invade os músculos e a gordura perivesical; 3 - metastático (estádio D), em que há invasão de outros órgãos regionais, como o útero, próstata, parede abdominal, gânglios linfáticos ou órgãos distantes (ossos, fígado, pulmões).

 

Terapêutica

O tratamento óptimo é determinado pelo "staging" do tumor:

 

1. Fase superficial Cerca de 75 a 85% dos cancros na bexiga são tumores superficiais, dos quais 25% desenvolvem, eventualmente, doença invasiva. Estes tumores superficiais são tratados com ressecção transuretral e/ou fulguração. 40 a 85% recorrem no espaço de 1 ano. A quimioterapia tópica (intravesical) é usada para reduzir a probabilidade de recorrência e no tratamento de carcinoma in situ multifocal. As drogas usadas topicamente são três agentes antineoplásticos (tiotepa, doxorubicina, mitomicina C) e o BCG ( vacina antituberculosa ). Pensa-se que o BCG actua através da estimulação do sistema imunológico do doente.

 

De facto, o BCG é a melhor droga no tratamento de carcinoma in situ. Vários estudos demonstram uma redução significativa no número de recorrências do tumor com o uso de quimioterapia intravesical. A vigilância destes doentes é feita com citologia exfoliativa da urina e cistoscopias, de 3 em 3 meses. As trapêuticas de investigação incluem terapêutica fotodinâmica com hematoporfirinas e interferon intravesical.

 

2. Fase invasiva O tratamento "standard" do cancro invasivo é a cistectomia (remoção total da bexiga) radical, com ressecção dos gânglios linfáticos pélvicos. Só 35-50% dos doentes sobrevivem 5 anos. A maioria dos doentes desenvolve metástases distantes no espaço de 2 anos após a cirurgia. A radioterapia é usada apenas em doentes que recusam cistectomia ou não são candidatos a intervenção cirúrgica devido a um mau estado geral ou a outras doenças concomitantes graves. A quimioterapia tem sido usada antes da cirurgia (quimioterapia neoadjuvante) ou após a cirurgia (adjuvante), numa tentativa de reduzir a mortalidade secundária a metástases distantes. Em doentes em alto risco, o uso de quimioterapia adjuvante é justificado. A cistectomia reduz a qualidade de vida dos doentes. Estudos têm sido realizados com o intuito de tratar estes doentes com outros métodos que preservem a bexiga, sem comprometer a sobrevivência dos doentes. Estes métodos incluem, entre outros, combinações de quimioterapia + cistectomia parcial, ou quimioterapia + radioterapia. Estas opções não são ainda "standard", não substituem o tratamento clássico da cistectomia radical e devem ser consideradas apenas como terapêuticas de investigação clínica.

 

3. Fase metastática Nesta fase, o tratamento é paliativo e consiste na administração de quimioterapia sistémica, endovenosa. Vários agentes são activos: cisplatina (o mais activo), carboplatina, metotrexato, vinblastina e doxorubicina (adriamicina). Dois regimes de quimioterapia combinada são preferidos: M-VAC (metotrexato+vinblastina+adriamicina+cisplatina) e CMV (cisplatina+metotrexato+vinblastina). A taxa de respostas aproxima-se dos 70%, com 20-30% de respostas completas. Uma das complicações destes doentes é a presença de hematúria incapacitante. A fulguração transuretral e a radioterapia paliativa são duas técnicas úteis, com uma percentagem de controlo da hemorragia de cerca de 50%. A radioterapia é, também, eficaz no tratamento da dor associada a metástases ósseas.

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Dr. António Fontelonga - Internista, Oncologista e Hematologista - 7-Jan-2002



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