Trombocitemia essencial

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Dr. António Fontelonga - Internista, Oncologista e Hematologista - 24-Set-2001

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Definição

A trombocitemia essencial (ET) é uma doença clonal da célula "stem" da medula óssea. É um dos síndromas mieloproliferativos. A doença afecta as três linhas celulares hematopoiéticas (eritróide, granulocítica, e megacariocítica), mas a expressão fenotípica predominante é na linha megacariocítica, responsável pela produção e diferenciação das plaquetas, células do sangue que exercem um papel fundamental na coagulação do sangue.

 

Etiologia e epidemiologia

A etiologia (causa) da doença é desconhecida. Estudos sugerem que a trombocitose é devida a uma excessiva produção de plaquetas pelos megacariócitos. Geralmente, ET atinge o grupo etário entre os 50 e 70 anos de idade. A distribuição sexual é igual. Raros casos familiares têm sido descritos.

 

Clínica

As manifestações da ET são múltiplas. 30% dos doentes estão assintomáticos, quando são diagnosticados. As anomalias da coagulação são responsáveis pela maior parte dos sinais e sintomas, nomeadamente fenómenos tromboembólicos e hemorragias. Hemorragias são comuns e afectam predominantemente as mucosas oral e nasal (epistáxis), o tubo digestivo, a pele (equimoses), e o período pós-operatório. O uso de medicamentos que interferem com a função plaquetária (e.g., aspirina, anti-inflamatórios não esteróides) pode originar complicações hemorrágicas graves, incluindo hemorragias cerebrais. As tromboses são frequentes e, juntamente com as hemorragias, constituem as causas mais importantes de morbilidade e mortalidade. As tromboses arteriais são mais frequentes que as tromboses venosas e afectam, predominantemente, os vasos cerebrais (acidentes cerebrovasculares), os vasos periféricos das extremidades (insuficiência vascular periférica), e as artérias coronárias (angina de peito e/ou enfarte do miocárdio). 25% das tromboses afectam as veias profundas dos membros inferiores.

 

Menos frequentemente, os doentes apresentam-se com tromboses das veias hepáticas (síndroma de Budd-Chiari) ou da veia porta, originando esplenomegalia, varizes esofágicas, ascite e episódios de encefalopatia hepática.

 

Nas grávidas, múltiplos enfartes da placenta podem produzir insuficiência placentária, abortos espontâneos recorrentes, atraso do crescimento fetal e partos prematuros. Acidentes de isquemia cerebral transitória são frequentes e originam sintomas não específicos (cefaleias, tonturas, diminuição da acuidade mental), ou sinais focais (convulsões, oclusão das artérias da retina). Alterações visuais incluem visão dupla (diplopia), escotomas, amaurose fugaz (perda de visão momentânea). Uma complicação curiosa é a eritromelalgia, secundária à oclusão vascular dos pequenos vasos por trombos plaquetários. Os doentes queixam-se de ardência intensa nos pés. As extremidades estão quentes e vermelhas. A consequente insuficiência vascular pode conduzir a gangrena das extremidades. Sintomas constitucionais (febre, suores, perda de peso) em doentes com ET são raros. Esplenomegalia (baço dilatado) ocorre em cerca de 50% dos casos, e hepatomegalia (fígado dilatado) em apenas 20% dos casos.

 

Diagnóstico

Tipicamente, a contagem de plaquetas está elevada, mas os valores variam entre ligeiramente acima do normal (normal: 150.000 - 400.000) e valores extremamente elevados (vários milhões por microlitro). Algumas plaquetas têm grandes dimensões (macrotrombócitos). Leucocitose e anemia ligeira são comuns. A biópsia e aspirado da medula óssea mostram celularidade aumentada e aumento do número de megacariócitos (células multinucleadas precursoras das plaquetas). Os megacariócitos são, com frequência, gigantes e ocorrem em aglomerados. A análise cromossómica é normal. Fibrose mínima (excesso de reticulina) pode estar presente. Testes que avaliam a função qualitativa das plaquetas são anormais: o tempo de hemorragia está prolongado e a agregação das plaquetas é anormal em presença de epinefrina, colagénio e ADP.

 

 

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico é feito por exclusão, já que não há nenhum teste patognomónico. Especificamente, causas de trombocitose (excesso de plaquetas) reactiva ou secundária devem ser excluídas, incluindo deficiência crónica de ferro, estado pós - esplenectomia (remoção do baço), doenças malignas como cancro do pulmão ou dos rins, infecções crónicas (e.g., tuberculose, doenças fúngicas sistémicas, osteomielite crónica), pós - cirurgia.

 

 

Existem critérios diagnósticos que, em casos atípicos, podem ser úteis:

 .Contagem de plaquetas acima de 600.000 em duas ocasiões.

. Depósitos de ferro adequados na medula óssea.

. Ausência do cromossoma de Filadélfia. A sua presença sugere fortemente uma leucemia granulocítica crónica.

. Baço palpável (50 - 65% dos casos).

. Fibrose medular mínima ou ausente. A presença de marcada fibrose sugere um outro síndroma mieloproliferativo, a metaplasia mielóide agnogénica.

. Exclusão de causas de trombocitose reactiva ou secundária.

 

Terapêutica

I - Doentes assintomáticos

A necessidade de tratar doentes assintomáticos é controversa. Não há uma relação estreita entre o grau de trombocitose e o desenvolvimento de complicações tromboembólicas. É razoável observar, sem tratamento, doentes jovens (menos de 40 anos) assintomáticos, ou tratá-los apenas com 60-80 mg de aspirina por dia.

 

II - Doentes sintomáticos

Em doentes com hemorragias activas e/ou tromboses, a redução do número de plaquetas é primordial e pode salvar a vida do doente. Redução imediata é crítica em doentes com isquemia microvascular digital ou isquemia cerebrovascular.

 

Opções de tratamento incluem:

. Redução urgente de plaquetas, em poucas horas, consegue-se com plaquetoferese (plateletpheresis), um método mecânico de remoção selectiva de plaquetas do sangue periférico. O benefício é transitório, pelo que esta técnica deve ser complementada com tratamentos que sejam efectivos a longo prazo.

. Redução rápida (em poucos dias) requer agentes citostáticos usados no tratamento de doenças malignas, com a mostarda nitrogenada, citosina arabinosídeo (Ara - C), ou os antraciclínicos.

. Redução a longo prazo (semanas / meses) obtém-se com:

(1) hidroxiureia oral, com reajustamentos frequentes da dose em função da resposta;

(2) Interferon - alfa recombinante, começando com uma dose subcutânea diária de 3.000.000 Unidades;

(3) anagrelídeo, uma droga oral recentemente introduzida e bem tolerada, embora não deva ser usada em doentes com problemas cardíacos;

(4) agentes alquilantes, como busulfan ou clorambucil.

 

Dos agentes inibidores da função plaquetária, a aspirina é o mais efectivo, em doses baixas (inferiores a 650 mg/dia), com vigilância cuidadosa. A aspirina está contra-indicada em presença de hemorragia activa. Curso e prognóstico A doença tem um curso indolente e fundamentalmente benigno. A taxa de sobrevivência dos doentes é semelhante à da população normal do mesmo grupo etário. Fatalidades, no entanto, acontecem, mesmo em doentes jovens, embora sejam mais frequentes em doentes idosos com outros factores de risco, como doença aterosclerótica ou diabetes. Raramente, ET pode transformar-se em outras doenças hematológicas mais graves, como as leucemias agudas. Devido à natureza relativamente benigna da doença, o uso de agentes com potencial leucemogénico a longo prazo deve ser minimizado. Drogas como a mostarda nitrogenada, agentes alquilantes ou fósforo radioactivo devem ser evitadas, na medida do possível, em doentes jovens. Uma vigilância cuidadosa e terapêuticas conservadoras permitem, na grande maioria dos casos, um controlo da doença e das suas complicações.

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Dr. António Fontelonga - Internista, Oncologista e Hematologista - 24-Set-2001



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