Hérnia femoral

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Dr. José Davide - Cirurgião geral - 23-Jun-2009

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Uma hérnia externa é uma protrusão anómala de tecido intrabdominal através dum defeito aponevrótico localizado na parede abdominal. Geralmente, a hérnia é constituída por tecidos de revestimento (pele e tecido celular subcutâneo), saco herniário e eventual conteúdo visceral. Cerca de 75% das hérnias ocorrem na região da virilha (inguinais directa e indirecta, femorais). Nyhus propôs uma classificação para as hérnias da virilha: hérnia inguinal indirecta com anel interno de tamanho normal (tipo 1), hérnia inguinal indirecta com anel interno alargado (tipo 2), hérnia directa (tipo 3A), hérnia indirecta com compromisso do pavimento inguinal (tipo 3B), hérnia femoral (tipo 3C) e hérnias recorrentes (tipo 4). Uma hérnia femoral é uma protrusão de gordura pré-peritoneal e dum saco herniário através do orifício femoral. A hérnia femoral, também designada por crural, foi primordialmente distinguida da hérnia inguinal por Guy de Chauliac, em 1363, no texto Chirugia Magna. Foi mais detalhada por Barbette em 1687, mas a descrição mais pormenorizada da anatomia do canal femoral foi efectuada em 1817 por Cloquet. O canal femoral ocupa o compartimento mais medial da bainha femoral e estende-se desde o anel femoral até ao orifício da veia safena. Contém gordura, vasos linfáticos e o gânglio de Cloquet. É encerrado, superiormente, pelo septo crural, uma condensação de tecido extraperitoneal percorrida por vasos linfáticos, e, inferiormente, pela fáscia cribiforme. O anel femoral é rodeado, anteriormente, pelo ligamento inguinal e, posteriormente, pelo ligamento iliopectíneo (de Cooper), o púbis e a fáscia sobre o músculo pectíneo. Medialmente, o limite é constituído pelo bordo do ligamento lacunar enquanto, lateralmente, se encontra separado da veia femoral por um fino septo. A hérnia femoral é considerada adquirida, possivelmente resultante dum aumento da pressão abdominal. Um mecanismo postulado é a insinuação de gordura através do canal femoral, secundária a aumento da pressão intrabdominal. Esta arrasta o peritoneu pélvico e propicia o desenvolvimento dum saco peritoneal que vai deslizando ao longo do trajecto do canal femoral até se exteriorizar através do orifício femoral e se tornar aparente. A hérnia não só se torna visível e palpável como os componentes do saco sofrem risco de encarceramento e estrangulamento. Se o orifício herniário é estreito, o risco de estrangulamento é maior. A hérnia é redutível quando o conteúdo do saco herniário volta ao abdómen, espontaneamente ou após redução manual. A hérnia irredutível torna-se encarcerada. O comprometimento da vascularização do conteúdo do saco herniário resulta em estrangulamento. O risco de estrangulamento é maior nas hérnias femorais do que nas inguinais.

 

Epidemiologia

A hérnia femoral representa o terceiro tipo mais comum de hérnias primárias, sendo responsável por 2 a 8% das hérnias da virilha no adulto. Constitui cerca de 20% das hérnias nas mulheres e 5% nos homens, sendo o estrangulamento a manifestação inicial em 40% dos casos. A incidência da hérnia femoral aumenta com a idade devido à atrofia muscular própria do envelhecimento, que acarreta uma fraqueza dos mecanismos musculares de barreira à formação de hérnias. Atinge idades entre os 40 e 70 anos, com pico de incidência durante a 6ª década. O risco de estrangulamento é de 20% aos 3 meses e 45% aos 21 meses. O estrangulamento associa-se a uma taxa de mortalidade que varia entre 6 e 23%.

 

Factores de risco

A etiologia da hérnia femoral é multifactorial. Qualquer condição que aumente a pressão intra-abdominal pode contribuir para o aparecimento e a progressão duma hérnia. Obesidade, doença pulmonar crónica obstrutiva, tosse, exercício físico pesado, obstipação e prostatismo são condições implicadas. Ascite decorrente de cirrose, insuficiência cardíaca ou nefropatia, diálise peritoneal, gravidez e tumores intra-abdominais, sobretudo pélvicos, são, também, factores de risco. A predisposição familiar desempenha um papel. Existe evidência crescente de que doenças do tecido conjuntivo predispõem à formação de hérnias, alterando a formação do colagénio. O defeito no metabolismo do colagénio está na génese da predisposição dos fumadores para o desenvolvimento de hérnias. O enfraquecimento dos tecidos, decorrente da idade e de condições crónicas incapacitantes, é, igualmente, um factor contributivo.

 

Sinais e sintomas

Uma hérnia femoral pode manifestar-se sob diversas formas. As manifestações clássicas são dor, tumefacção ou ambas, na virilha. Hérnias femorais pequenas e não complicadas surgem como uma protrusão na superfície superior e medial da coxa, ligeiramente abaixo do nível do ligamento inguinal. Devido à possibilidade de deflexão anterior, através da fossa oval, podem apresentar-se como tumefacções visíveis, a nível ou acima do ligamento inguinal, pelo que podem confundir-se com uma hérnia inguinal. No entanto, habitualmente, as hérnias femorais são assintomáticas até que ocorra encarceramento ou estrangulamento. Mesmo na presença de estrangulamento, o doente pode, apenas, referir desconforto, mais referido ao abdómen do que à área femoral. Dor abdominal tipo cólica e sinais de oclusão intestinal são, frequentemente, as manifestações iniciais duma hérnia femoral estrangulada.

 

Diagnóstico

A hérnia femoral torna-se clinicamente evidente quando atinge o orifício femoral. A hérnia femoral deve ser distinguida da hérnia inguinal, de varicosidade da safena, de lipomas, de adenopatias femorais e de pseudo-hérnias. A variz da safena transmite um frémito distinto quando o paciente tosse, aparece e desaparece instantaneamente consoante o doente permanece de pé ou deitado. A pseudo-hérnia femoral é uma entidade não patológica observada em indivíduos extremamente magros nos quais existe uma acentuação da camada adiposa e do gânglio de Cloquet. Nyhus descreveu duas formas de diferenciar as hérnias femorais das inguinais. O tubérculo púbico sente-se superior e medialmente às hérnias femorais, pelo contrário, é sentido inferior e lateralmente às hérnias inguinais. Após redução da hérnia, coloca-se um dedo no bordo interno do ligamento inguinal e pede-se ao doente para tossir. Uma hérnia femoral sente-se abaixo do ligamento inguinal, enquanto uma hérnia inguinal se sente acima. Outro método é seguir o tendão do longo adutor, caudalmente, colocar os dedos lateralmente ao tendão e pedir ao doente para tossir. A presença de tumefacção sugere uma hérnia inguinal, pois uma hérnia femoral permanecerá reduzida. O exame físico é o principal meio de diagnóstico. Em casos mais duvidosos, pode recorrer-se a exames complementares de diagnóstico tais como a ecografia, a tomografia axial computorizada (TAC) e a ressonância magnética nuclear (RMN). A radiografia abdominal simples é muito informativa nos casos de oclusão intestinal concomitante, ao evidenciar a presença de níveis hidroaéreos.

 

Tratamento

O tratamento da hérnia femoral é a correcção cirúrgica. O ligamento de Cooper é a base de ancoragem para o encerramento do defeito herniário. A suspeita de comprometimento visceral é uma indicação para explorar o abdómen. Existem três modalidades para a correcção cirúrgica da hérnia femoral: femoral, inguinal e pré-peritoneal, a última das quais inclui as abordagens aberta e laparoscópica. A reparação pode ser efectuada por rafia (sutura), prótese ou ambas, em qualquer uma das modalidades. Nos casos de estrangulamento, as abordagens femoral e laparoscópica totalmente extraperitoneal (TEP), assim como o emprego de próteses, devem ser evitados. A abordagem femoral é a mais simples, implica menor dissecção e pode ser executada sob anestesia local. Esta é a mais apropriada para hérnias não complicadas em doentes de elevado risco cirúrgico. Inúmeras técnicas estão descritas para correcção das hérnias femorais por via crural, que compreendem herniorrafias (técnicas de Lytle e Bassini) e hernioplastias (plug cilíndrico, perfix-plug, técnica de Wantz). A excelente exposição do anel femoral, providenciada pela abordagem inguinal clássica, facilita a libertação duma hérnia encarcerada assim como a possibilidade de ressecar intestino inviável. As técnicas de reparação de hérnias femorais por via inguinal compreendem herniorrafias (técnicas de McVay e Moschcowitz) e hernioplastias (técnicas de Bendavid, Rives, Muschaweck, Rutkow-Robbins e Lichtenstein). A abordagem pré-peritoneal aberta permanece popular pois permite uma óptima exposição, permite o rápido acesso intraperitoneal para tratar eventuais vísceras estranguladas e a aplicação duma prótese capaz de reparar todos os potenciais orifícios herniários. As técnicas clássicas são as de Stoppa, Nyhus e McEvedy. A reparação de Kugel é a mais recente modificação da abordagem pré-peritoneal e consiste na aplicação duma prótese dupla reforçada, no espaço pré-peritoneal, através duma pequena incisão. O advento da cirurgia minimamente invasiva tornou a abordagem laparoscópica uma opção atractiva. A técnica combina os benefícios da laparoscopia (menos dor pós-operatória, retorno mais precoce à actividade profissional) e da abordagem pré-peritoneal (boa exposição, fácil acesso intraperitoneal para examinação ou ressecção intestinal e reparação de todos os potenciais orifícios herniários com uma única prótese). Existem duas técnicas descritas: TEP (laparoscópica totalmente extraperitoneal) e TAPP (laparoscópica pré-peritoneal transabdominal). Alguns cirurgiões favorecem a técnica TEP para reparações electivas, pois evita as potenciais complicações intraperitoneais. A maioria dos cirurgiões prefere a técnica TAPP para hérnias encarceradas ou estranguladas devido à melhor visibilidade e controlo das vísceras envolvidas. Se necessário, a ressecção intestinal pode ser executada por via laparoscópica ou laparotomia convencional, de acordo com a experiência do cirurgião. As principais complicações pós-operatórias são infecção, seroma, hematoma, dor pós-operatória (inguinodinia) e disfunção sexual, consequente a orquite isquémica ou lesão dos elementos do cordão espermático. A prevalência de inguinodinia varia entre 2 e 17%. A disfunção sexual ocorre em menos de 0,5% dos doentes. A taxa de recidiva pode atingir os 2,5%, dependendo da técnica preconizada.
 

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Dr. José Davide - Cirurgião geral - 23-Jun-2009



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